经方论治腹满医案举隅

赖振源

（马来西亚）

·留学生园地·

经方论治腹满医案举隅

赖振源

（马来西亚）

腹满，是指以腹部胀满，或伴有腹部疼痛的一种病证。通过对《伤寒论》与《金匮要略》条文的分析与探讨，结合导师袁红霞教授在临床运用经方治疗腹满之验案，概括出临床论治腹满运用经方的巧妙之处。

袁红霞教授；腹满痛；经方；验案

腹满，俗称“腹胀”或“肚胀”，是指腹部胀满不适，或兼有疼痛之病证。成无己谓：“腹满者，俗谓之肚胀是也。”《伤寒论》亦称“腹胀满”、“腹微满”、“腹满痛”等，书中论述腹满症条文约15处之多。《金匮要略》则将腹满作为一个病名去论治。《伤寒论》中对腹满的辨证论治记载颇为详细，从太阳误汗，脾胃不和之腹满；阳明腑实，大肠热甚聚胃伤津之胀满；太阴寒湿，或误汗伤及脾阳，中阳不振，寒湿不化，气机阻滞之腹满；少阴水亏，邪从热化，劫伤津液，腑气不通之腹胀满；热与湿结，郁结在里而致的实满等。在治疗上，属实者则攻下，属虚寒者则温补，属虚实夹杂者则“观其脉诊，知犯何逆，随证治之”攻补兼施。张仲景对腹满虚实的鉴别有《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之……”后世医家在仲景对腹满的奠基下进一步补充其虚实寒热如《本经疏证·卷三》云：“胀满而按之痛者为实，不痛者为虚；胀满而时能减者为寒，不减者为热。”《景岳全书·卷二十五》提出“可按者为虚，拒按者为实。”袁红霞是天津中医药大学教授，博士、硕士生导师，国家中医药管理局首批“优秀中医临床人才”袁老师多年潜心研究经典，善于利用经方论治腹满，用方精巧，辨证精确，临床疗效颇为见效，累计了丰富的临床经验。现将袁师临床治疗有效病案举隅如下。

1　虚证之腹满

1.1寒饮逆满验案1：患者女性，52岁，2014年4月7日就诊。胃脘痞满多年。饭后满甚，时伴腹痛，喜温喜揉，畏寒，困倦，四肢逆冷，肠中辘辘，纳差，恶心呕吐，口干不欲饮，寐差多梦，心烦，大便日1行，不成形，质稀，小便可。舌红苔白润，脉沉细。

处方：附子10 g（先），半夏15 g，柴胡15 g，黄芩10 g，党参10 g，炙甘草10 g，生姜4片，大枣5枚，粳米一把。水煎服，每日1剂。

服药7剂，痞满减轻、肠鸣缓，纳增。连服上方1个月后，随访症状基本痊愈。

1.2按语《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》云：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。”本患者症见腹痛、四肢逆冷、便稀、肠中辘辘、脉沉细等症，故为中焦虚寒、阳虚不能化水所致。《伤寒论》云：“……默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬……小柴胡汤主之。”症见纳差、恶心、心烦、痞满，此为中焦气虚，肝气横逆，土虚木乘之征。袁老师运用附子粳米汤合小柴胡汤温阳健中，和解气机。方中附子温阳散寒；半夏、生姜降逆化饮；甘草、大枣、粳米、生姜、党参补益中气。柴胡、黄芩疏利肝胆之气，防肝气犯胃之功。

2　实证之腹满

2.1里实胀重于积证验案2：患者女性，70岁，2013年9月5日就诊。便秘数年，加重10 d，胃脘及腹部胀满疼痛，不喜温按，按之则痛，因便秘而致小腹胀痛，疼痛牵及胃脘，偶嗳气，矢气少，胸闷气短，口干欲饮，小便频，量少，涩痛，纳差，寐差，舌红苔黄厚而干，脉弦数。

处方：厚朴20 g，熟大黄10 g（后下），枳实10 g，火麻仁30 g，白芍10 g，炙甘草10 g，生姜4片，大枣5枚。水煎服，每日1剂。

服药7剂。腹胀痛大减，大便日一行，成形，小便调。

2.2按语本患者因便秘、脘腹疼痛，胸闷气短、嗳气等腑气不通之实证。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》云：“痛而闭者，厚朴三物汤主之。”痛，腹满痛，腹胀满而痛，大便不通，就是闭。厚朴三物汤即小承气汤重用厚朴、枳实。袁师临证常以喜按、拒按辨别虚实，喜按为虚；拒按为实，如《金匮要略》云：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。”因患者不喜按，则辨以实证为主。方中厚朴、枳实行气消满；大黄、火麻仁增液润肠通便。袁老师考虑患者因年纪尚高，故方中加生姜、大枣、甘草以健脾养胃之功，起着行气通腑而不损脾胃之效。方中白芍以缓急止痛。上方共奏如清·程杏轩《医述》曰：“胃气实者，攻之则去，而疾易愈。”

3　虚实夹杂之腹满

3.1脾虚兼气滞证验案3：患者，男，64岁，2013年1月7日就诊。胃胀1月余。患者自述1月前因饮食过饱而致胃胀，食后加重，晨起症缓，下午及夜间尤甚，时有嗳气，倦怠，口臭，纳差，寐差多梦，大便每日1行，成形，质黏，舌红，苔黄润，脉沉缓。

处方：厚朴25 g，半夏10 g，炙甘草10 g，太子参10 g，黄连12 g，黄芩10 g，干姜10 g，香橼10 g，水煎服，日1剂。

服药7剂。胃胀减，口臭减，纳佳。

3.2按语本患者因饮食过饱，损伤脾胃之气，脾虚斡旋受阻，故症见胃胀、倦怠等脾虚之证。上午阳气渐生，脾气得到自然界阳气的滋养，则胃胀见朝轻暮重。《内经》谓“胃不和则卧不安”，故见寐差。脾虚湿阻，水谷难化，腐气上犯，则见口臭、嗳气。湿气困脾，胃肠失运，故便黏。证见虚实夹杂，三虚七实，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤。”原文意为素体脾胃虚弱，经过大量的发汗亡失津液而导致脾胃虚弱更盛，脾胃升降失调，斡旋失司，就产生虚胀虚满。故袁老师遵从厚姜半甘参汤病机之意，运用此方以行气除满，健脾和中。方中厚朴下气燥湿、宽中消胀；生姜健胃通阳；半夏和胃开结；甘草、人参健脾和胃；黄芩、黄连苦泄除其满；半夏、干姜辛开散气结；香橼宽中理气。上方共奏体现汪仞庵《医方集解》谓之：“治脾胃者，补其虚，除其湿，行其滞，调其气而已。”

4　小结

脾胃是人体的“仓廪之官”，是人体气血阴阳升降之枢纽，而张仲景在论治外感与杂病的过程中，始终以顾护脾胃正气为法则。李东垣则在张仲景的理论基础上提出了：“经论天地之邪气，感则害人五脏六腑，及形气俱虚，乃受外邪，不因虚邪，贼邪不能独伤人，诸病从脾胃而生明矣。”脾主升清阳，胃主降阴浊，脾胃升降健旺，气血津液充足，则百病不凑，之所谓“四季脾旺不受邪”。袁师在临床诊治时以常常以顾护脾胃之气为本，遵从“胃以通为补，脾以健为运”，善用经方，用药精简，随证而治，常可取桴鼓之效。

［1］刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿［M］.北京:人民卫生出版社，2008.

［2］汉·张仲景撰，何任等整理.金匮要略［M］.北京:人民卫生出版社，2005.1-108.

［3］清·汪昂著，鲍玉琴，杨德利校注.医方集解［M］.北京:中国医药科技出版社，2007.

［4］明·张介宾著，李继明整理.景岳全书·上册［M］.北京:人民卫生出版社，2007:9.

（本文编辑：马英，于春泉）

Discussion of past clinical cases on the treatment of abdominal distension with classical prescriptions

LOI CHING YUAN（Malaysia）

Abdominal distension is a disease in which there is fullness，distension or accompany with abdominal pain.The effective ways in treating abdominal distension during clinical practice will be concluded out in this thesis through analysis and discussion on phrases in Treatise on Febrile Diseases and Synopsis of Golden Chamber，combined with those clinical cases that applied by Professor YUAN Hongxia in treating abdominal distension.

Professor YUAN Hong-xia；abdominal distention；classical prescriptions；clinical case

R223.11

A

1672-1519（2015）12-0763-02

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.12.15

赖振源（1988-），男，天津中医药大学2013级硕士研究生，主要研究方向为脾胃内科。

（2015-06-27）