新生儿听力筛查模式研究进展*

张燕梅 张巍 综述 黄丽辉 审校

新生儿听力筛查模式研究进展*

张燕梅1张巍2综述 黄丽辉1审校

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20141231.1128.004.html

新生儿听力普遍筛查（universal newborns hearing screening，UNHS）是指使用客观的生理学方法和主观测试的方法，对所有活产出生的新生儿进行听力筛查［1］。新生儿听力筛查最根本的目的是实现“早发现、早诊断、早干预”先天性听力障碍患儿，并最大限度地使儿童、家庭和社会受益。在未实行新生儿听力普遍筛查的情况下，听力损失儿童平均发现年龄23个月，农村地区比城市晚8个多月［2］。先天性听力损失，尤其中度以上听力损失可影响婴幼儿接受声音信息，造成言语和认知等发育障碍。卫生部2010年颁布新生儿疾病筛查的项目中包括新生儿听力筛查，至此新生儿听力普遍筛查项目正式在我国实行，听力筛查成为每一个新生儿常规检查项目［3］。新生儿听力筛查覆盖率、转诊率以及失访率是项目实施的检测关键指标，高覆盖率、低转诊率及低失访率是新生儿筛查项目实施的质量保证。目前常用的新生儿听力筛查模式为出生后3天初筛，42天内复筛，然而由于各地区条件不同、情况各异，此筛查模式难以保证筛查质量。因此，部分筛查机构根据实际条件，采取了不同的筛查模式，如：院内两步筛查、三阶段筛查模式等。本文结合国内外相关文献，对各种筛查模式进行分析，并探讨其适用条件，综述如下。

1 两阶段筛查模式

我国现行的新生儿听力筛查策略为普遍性筛查，筛查步骤分为初筛和复筛两阶段。国内在有条件的地区对每个出生3天的新生儿均予以听力筛查，未通过者生后42天进行听力复筛，仍未通过者则于生后3个月内转至上级儿童听力诊断机构进行听力学诊断［1，4］。《新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南（草案）》［4］建议新生儿听力筛查覆盖率达95%，初筛通过率达90%，复筛率达80%，转诊率不超过5%。足够高的覆盖率和复筛率才能保证项目达到普遍的实施效果，同时要求不超过5%的转诊率，即足够低的假阳性，以减少不必要的经济损失和家长的焦虑。研究显示新生儿出生后听力筛查通过率随时间的延后而提高［5］，筛查日龄越大，新生儿听力筛查的假阳性率越低，刘世新等［6］研究提示新生儿出生后30天初筛的筛查通过率高于生后3天住院期间的筛查通过率，转诊率无明显差异，认为生后30天左右实施听力筛查可在一定程度上减少人力物力消耗。由于该研究没有统计3天和30天听力筛查的覆盖率，而30天进行听力初筛，难以避免部分新生儿出院后不返回筛查造成漏筛的情况。因此，为保证和提高新生儿听力筛查的覆盖率，一般主张新生儿出院前进行听力初筛。目前，多数妇幼保健机构或妇产医院规定42天时新生儿返回医院接受儿童保健系统检查，因此，初筛未通过者在这天同时接受听力复筛，可以提高复筛率。

两阶段筛查模式的优势为：在产院分娩及产后检查即可完成筛查过程，在一定程度上可以提高筛查覆盖率，并且42天复筛可以有效降低转诊率，适合在经济较发达地区实行。但是，在一些偏远、经济欠发达、多民族聚集地区，仍存在复筛率低、漏筛率及失访率高的问题［7］。另外，由于住院期间初筛时新生儿日龄小，因新生儿出生后外耳道遗留胎脂，或因外耳道出生时受挤压未通畅，这些均可能影响听力筛查结果，使得出生后3天内初筛往往假阳性率较高，导致筛查通过率低，以及转诊至听力诊断机构给家长带来经济负担和精神压力等，是目前亟待解决的问题。

2 院内两步筛查模式

基于我国国情，农村或乡镇人口所占比例较大，基层医院承担着我国大部分新生儿听力筛查工作。基层医院的患者多来自农村，一部分新生儿出生后受经济等原因限制，母婴住院时间较短，不能达到听力初筛规定的3天；另外，出院后由于路途、经济等原因难以返回医院。为提高筛查覆盖率，防止早出院新生儿的漏筛，有些筛查机构选择出生后1～2天进行听力初筛。过早的听力筛查，虽然可以提高听力筛查的覆盖率，但通过率往往不高，尤其是OAE筛查［8，9］。有学者对未通过听力筛查的家长进行问卷调查，显示初筛未过的新生儿家长20.5%表示焦虑，43.6%表示担心和害怕［10，11］，听力筛查未通过的结果将给新生儿家长尤其是母亲带来焦虑。由此可见，降低初筛假阳性率非常重要。

刘志勇等［12］提出当新生儿听力筛查时间过早时，出院前的复筛可以有效提高通过率。程晓华等［13］和乐玮琼等［14］研究同样显示医院内两步筛查可以有效提高初筛通过率。亓贝尔等［15］根据城郊地区新生儿42天复筛困难的情况，提出“院内两步筛查”——即初筛未过且住院时间超过72小时者出院前接受第二次筛查，以降低初筛假阳性率，认为短期内的听力复筛，可以保证更高的复筛率，降低漏筛率。国外也有类似研究，Clemens等［16］使用自动听性脑干反应（AABR）技术对未通过第一次筛查的新生儿在出院前进行二次筛查，通过率明显提高，减少了假阳性人数，使未通过初筛的假阳性率从3.9%降低到0.8%。Iwasaki等［17］采用AABR在新生儿生后2～3天进行第一次筛查，未通过者5～6天进行复筛，未通过率由1.2%降低到0.71%。张燕梅等［18］对基层地区初次筛查未通过者嘱咐出院前再次进行筛查或一周内返回筛查，结果显示“院内两步筛查”不仅可提高初筛通过率，还有效地降低了假阳性率。但是，出院前两步筛查与一步筛查相比较，增加了筛查人员的工作量，因此如何在筛查覆盖率和初筛通过率之间选择平衡点，是临床工作者需要考虑的一个问题。

由于基层地区新生儿出院后较难返回医院，出院前的二次筛查不仅可以提高通过率，还减少了42天需要返回复筛的人数，进而降低失访率，因此，该模式适合在欠发达地区实行。临床工作中根据新生儿住院和出院日程安排，在筛查条件允许的情况下，尽量延迟初次筛查时间；如果有不可避免的原因使初次筛查时间提早时，建议对筛查未通过新生儿出院前再次进行筛查。

3 三阶段筛查模式

在新生儿听力筛查项目中，不管是住院期间的初筛，还是42天的复筛，假阳性问题一直是新生儿听力筛查中的热点问题。有报导对新生儿应用OAE听力筛查，筛查时间≤2天通过率为79%，3周为85%，3个月为97%［19］，可见3周时的假阳性率仍很高。Bansal等［20］对0～1月、1～2月、2～3月龄的三组婴儿进行听力筛查，通过率分别为77.5%、83.4%、92.8%，鉴于2个月内过高的假阳性率，认为发展中国家应考虑采用2～3月龄筛查的策略；但如果采用2月龄筛查策略，与新生儿出院前筛查覆盖率（95.72%）比较，筛查覆盖率仅为64.18%［21］，导致近1／3的婴幼儿不能及时接受听力筛查；因此，目前很多单位还是沿用传统的初筛和复筛这种二阶段筛查策略。偶有国外学者提出三阶段筛查的设想，即在原有的二阶段筛查情况下，再增加一个阶段的筛查，即耳声发射（OAE）初筛-OAE复筛-自动听性脑干反应（AABR）再筛的方式［22，23］，或以OAE初筛-OAE复筛-OAE再筛［24］的方式以降低转诊率，减少假阳性给家长带来的负面影响和降低诊断费用。如前所述，未通过二阶段听力筛查的新生儿中大部分听力正常，假阳性结果不仅给家长带来焦虑和担忧［10，11］，而且从42天到3个月期间，部分新生儿可能已经能够通过听力筛查，等到3月龄时诊断不仅使得听力中心工作量增大，而且给家庭带来不必要的经济损失和精神压力。

考虑到在我国许多基层地区新生儿远离儿童听力诊断中心，对于二阶段筛查未通过的婴幼儿，在临近3个月时返回妇产医院接受三阶段的听力筛查，或许是一种好的选择，这不仅能让那些听力正常的婴幼儿家庭节省开支，又能减少转诊到听力诊断中心的人数，从而减少经济和精神压力。因此，住院期间的初筛，可以保证高筛查覆盖率；未通过者在42天（新生儿返回医院进行常规保健时）的再次筛查，可以降低假阳性率；第三阶段的听力筛查，可以进一步降低假阳性率并减少转诊人数，降低了转诊率。因此，三阶段筛查模式适用于转诊到儿童诊断中心较困难的地区。

4 其他筛查模式

由于目前我国不同地区医疗状况有差异，不是每个地区的所有新生儿都在医院出生，因此，对于在医院分娩率较低的地区，新生儿听力筛查很难在母婴出院前完成。有研究对新生儿在出生后42天左右进行听力初筛，初筛通过率为92.9%，高于出生后一个月以内的初筛通过率，且复筛率和确诊率也较高，具有一定的可行性［25］，但仍需要关注如何保证较高的筛查覆盖率。出生后42天是新生儿返回医院接受保健的时间，理论上可以在一定程度上获得高的筛查覆盖率，且42天新生儿外耳道胎脂等分泌物已排出，筛查通过率高，假阳性率低，但要保证42天获得较高的初筛覆盖率，还需要加强宣传、告知家长，并对筛查相关人员进行流程的培训。

目前新生儿听力筛查项目已经向全国推广，如何最大限度的提高覆盖率和复筛率、降低假阳性率、转诊率以及失访率，高效完成工作任务是各筛查机构和诊断机构面临的主要问题。以上几种筛查模式各有其优缺点，临床工作中，应根据实际情况，因地制宜，选择最适合的筛查模式。建议经济发达和交通便利的地区，采用国家规定的两阶段筛查模式，或者探讨使用三阶段筛查模式；而对于经济不发达或者交通不便的地区，建议使用院内两步筛查模式、或探讨使用42天初筛模式或30天初筛模式。如何改进筛查模式，并对各种筛查模式进行卫生经济学评估，将成为今后的研究的热点课题。

1 戚以胜.国内外新生儿听力普遍筛查的概述［M］.新生儿及婴幼儿听力筛查.韩德民，北京：人民卫生出版社，2003.77～79.

2 黄丽辉，韩德民，张蕾，等.0～6岁听力损失儿童的发现年龄及发现途径［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41：331.

3 中华人民共和国卫生部.新生儿疾病筛查技术规范（2010年版）［S］.2010年11月10日.

4 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会听力学组，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委会.新生儿及婴幼儿早期听力检测及干预指南（草案）［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44：883.

5 张燕梅，黄丽辉，程晓华，等.基层医院新生儿TEOAE听力初筛影响因素的多元回归分析［J］.听力学及言语疾病杂志，2013，21：121.

6 刘世新，邬沃乔，刘一心，等.新生儿听力筛查初筛时间探讨［J］.听力学及言语疾病杂志，2009，17：12.

7 丁文娟，郭玉芬，张哲文，等.甘肃省河西走廊19323例新生儿听力筛查结果分析［J］.听力学及言语疾病杂志，2012，20：305.

8 Levi H，Adelman C，Geal-Dor M，et al.Transient evoked otoacoustic emissions in newborns in the first 48 hours after birth［J］.International Journal of Audiology，1997，36：181.

9 Doyle KJO，Burggraaff B，Fujikawa S，et al.Neonatal hearing screening with otoscopy，auditory brain stem response，and otoacoustic emissions［J］.Otolaryngology-Head and Neck Surgery，1997，116：597.

10 王芳，王敏.父母对新生儿听力筛查结果认识的问卷调查分析［J］.实用医技杂志，2005，12：2659.

11 贾晓，张巍，史蕾，等.未通过听力初筛新生儿家长知信行状况及相关因素分析［J］.中国新生儿科杂志，2012，27：91.

12 刘志勇，卜行宽，邢光前，等.新生儿听力普遍筛查模式的初步探讨［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36：292.

13 程晓华，黄丽辉，亓贝尔，等.城市流动人口新生儿听力筛查方案探讨［J］.听力学及言语疾病杂志，2011，19：120.

14 乐玮琼，王智楠，陈平，等.听力初筛未通过新生儿二次筛查模式探讨［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46：642.

15 亓贝尔，黄丽辉，程晓华，等.北京城乡结合部新生儿普遍听力筛查分析［J］.听力学及言语疾病杂志，2010，18：14.

16 Clemens CJ，Davis SA.Minimizing false-positives in universal newborn hearing screening：a simple solution［J］.Pediatrics，2001，107：e29.

17 Iwasaki S，Hayashi Y，Seki A，et al.A model of two-stage newborn hearing screening with automated auditory brainstem response［J］.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2003，67：1099.

18 张燕梅，黄丽辉，亓贝尔，等.基层地区新生儿医院内两步听力筛查模式探讨［J］.中国新生儿科杂志，2013，28：217.

19 Mathur N，Dhawan R.An alternative strategy for universal infants hearing screening in tertiary hospitals with a high delivery rate，within a developing country，using transient evoked oto-acoustic emissions and brainstem evoked response audiometry［J］.Journal of Laryngology＆Otology，2007，121：639.

20 Bansal S，Gupta A，Nagarkar A.Transient evoked otoacoustic emissions in hearing screening programs--Protocol for developing countries［J］.International Journal of Pediatric O-torhinolaryngology，2008，72：1059.

21 Kolski C，Le Driant B，Lorenzo P，et al.Early hearing screening：what is the best strategy？［J］.International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology，2007，71：1055.

22 De Capua B，Costantini D，Martufi C，et al.Universal neonatal hearing screening：the Siena（Italy）experience on 19，700 newborns［J］.Early Human Development，2007，83：601.

23 Benito Orejas JI，Ramírez Cano B，Morais Pérez D，et al. Results of applying a universal protocol for early detection of hypoacusia in newborn infants for 42 months［J］.Acta Otorrinolaringologica（English Edition），2008，59：96.

24 Boshuizen HC，Van der Lem GJ，Kauffman-De Boer MA，et al.Costs of different strategies for neonatal hearing screening：a modelling approach［J］.Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition，2001，85：F177.

25 章雪芹，严双琴，李晓璐，等.一种新的新生儿听力筛查模式探讨：42天初筛［J］.中华耳科学杂志，2012，10：182.

（2014-03-16收稿）

（本文编辑 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.01.027

时间：2014-12-31 11：28

R764.04

A

1006-7299（2015）01-0097-03

* 卫生公益性行业科研专项基金（201202005）、首都医学发展科研基金项目（2009-1049）、首都医科大学基础临床合作基金（12JL07）、首都临床特色应用研究专项基金（Z131107002213123）联合资助

1 首都医科大学附属北京同仁医院北京市耳鼻咽喉科研究所耳鼻咽喉头颈外科学教育部重点实验室（首都医科大学）（北京100005）； 2 首都医科大学附属北京妇产医院

黄丽辉（Email：huangpub@126.com）

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