负压封闭引流技术治疗人工全髋关节置换术后感染的护理

杨志敏 王淑平

（天津市宝坻区人民医院，天津 301800）

感染是人工全髋关节置换术后灾难性的并发症，也是造成手术失败的主要原因之一，术后感染率由早先的Charuley时代的9%～15%下降至目前的0.5%～1%，但感染一旦发生常导致全髋关节置换术的彻底失败，并造成患者残疾，严重者可至死亡。以往很少通过非手术方法得到治愈。我院采用负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）技术治疗全髋关节置换术后感染患者4例，取得了良好的效果。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

人工全髋关节置换术后感染4例患者中，男3例，女1例，年龄69～80岁，平均76.5岁。急性感染1例，发生于术后1.5个月。晚期感染3例，发生于术后2年半～3年。全麻后，后外侧入路可见混杂有坏死组织无臭无味稀薄液体溢出，取分泌物行细菌培养+药敏实验。取出假体，双氧水，庆大霉素生理盐水浸泡伤口，生理盐水冲洗髋臼，髓腔，伤口检查无活动性出血，抗生素骨水泥旷置，复位髋关节。生理盐水反复冲洗伤口，检查无活动性出血，清洁创面周围皮肤，去除油脂和污物，彻底擦干创面周围的正常组织，根据创面大小、形状修剪VSD泡沫敷料，确保其完全覆盖整个创面并与创面充分接触，将敷料与创面边缘正常皮肤缝合固定，外用生物半透气贴膜，覆盖范围应超过创缘3cm以上，保持创面的密闭性，负压引流管通畅，检查无漏气，将引流管与中心负压连接持续吸引，调整负压在-125～-450 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa）之间。

2 结果

4例患者术后均随访至痊愈后半年～2年半，无感染复发病例。使用VSD至手术关闭创面时间10～36天，平均22d，患者经历3～5次手术，平均3.5次，入院时细菌培养阳性率为100%，其中2例患者为金黄色葡萄球菌，1例患者合并金黄色葡萄球菌+奇异变形杆菌，1例患者合并金黄色葡萄球菌+阴沟肠杆菌，在终末手术前无1例阳性。最终4例患者创面均直接愈合。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 人工髋关节置换术后感染患者往往担心肢体功能恢复，易出现焦虑、恐惧、急躁、悲观等消极情绪，护理人员对患者关心同情，倾听患者诉说，耐心讲解VSD技术的优越性，VSD技术目前已成为治疗急慢性、难治性感染创面的重要手段之一。与其他治疗方法相比，VSD技术具有操作简单，安全有效，创面愈合快，患者痛苦小的优点，同时介绍成功的病例，以解除患者的担忧，增强其战胜疾病的勇气和信心。本组4例患者均以积极乐观的心态接受并配合VSD治疗与护理。

3.1.2 调整患者全身情况 2例患者血糖高于正常，遵医嘱应用降糖药物，给予糖尿病饮食，调整血糖至正常水平，1例患者血红蛋白低，遵医嘱予输血，多吃优质蛋白、新鲜水果和蔬菜，调整血红蛋白到正常水平。

3.1.3 术前准备 清洁创面周围皮肤。用物准备，包括VSD敷料、引流管、半透膜、生理盐水、负压吸引装置。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理 术后予心电监护，严密观察生命体征及全身情况，尤其观察体温变化，4例患者手术后体温38.5～39.6℃，遵医嘱予退烧药物及抗生素，予温水擦浴，指导患者多饮水。4例患者均于手术后一周体温降至36.5～38.5℃。做好基础护理、定时为患者翻身拍背、教会患者有效咳嗽、咳痰方法，预防压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、协助生活护理，以满足患者基本需求。

3.2.2 患肢护理 患者平卧，患肢外展中立位，两腿间置软枕，防止髋关节脱位。观察患肢血液循环，包括肢体末端皮肤颜色、温度、感觉、运动、肿胀情况，有无被动牵拉痛等。本组4例患者术后患肢轻度肿胀、温度、感觉、运动及主动脉搏动均正常。

3.2.3 负压封闭引流护理

3.2.3.1 维持有效负压 患者回病房及时连接中心负压引流装置，负压维持在-125～-450 mmHg，理想的负压值应根据引流量的多少进行合理的调整，定时查看负压表，VSD敷料的完整和密闭性。负压有效的标志是填入的VSD块明显瘪陷，薄膜下无液体积聚[1]。每2 h检查各衔接口是否衔接紧密并及时调整。2例患者于术后2天出现漏气，瘪陷的VSD敷料出现膨胀，薄膜下出现积液，提示负压失效，即刻用半透膜进行修补，保证了VSD敷料的密闭性。

3.2.3.2 保持引流通畅 妥善固定引流管，协助患者经常更换体位，避免引流管受压、打折，注意引流管勿牵拉并处于低位。术后积极给予敏感的药物持续冲洗创面，可以很好地控制创面感染[2]，有效预防引流管阻塞现象，并经常用双手距缝合部位10 cm处交替挤压引流管，防止血块阻塞。2例患者术后1天引流物阻塞引流管导致负压失效，VSD敷料出现膨胀，薄膜下积聚较多的分泌物，在三通接头处，用生理盐水在各个通头方向负压吸引，阻塞问题得到了解决，恢复有效负压。

3.2.3.3 严密观察引流液的性质和量 注意观察引流液颜色、性状及气味，正常引流液为无味、淡红或暗红色，引流液稀薄表明感染得到控制，并做好记录，24 h引流量为300 mL。每日更换消毒引流瓶，引流液超过1/2时及时倾倒，先夹闭引流管，关闭负压表，再更换引流瓶，严格遵守无菌操作原则。认真检查创面内是否有活动性出血，予以及时处理。本组3例患者术后1天引流液为淡血性液体，3天转变为暗血性，l例患者因感染严重在术后3天引流液呈脓性、暗红色，术后6天变为稀薄量逐渐减少，表明感染得到控制。

3.2.3.4 创面观察与护理 观察创面皮肤的颜色、温度、肿胀程度、有无分泌物、有无异味，肉芽生长情况。本组1例患者创面肿胀较明显，疼痛加剧，引流液中含有较多脓液和坏死组织，瘪陷的VSD敷料出现膨胀，提示负压失效，及时更换VSD，保持有效负压。

3.2.4 疼痛的护理 术后疼痛影响患者情绪、伤口愈合、饮食、睡眠和休息，尤其影响康复锻炼的效果。如疼痛未减轻反而加重，应考虑有感染加重的可能或负压值过大，要及时处理。因此，护理人员要高度重视术后疼痛的护理，及时准确评估患者疼痛性质、时间和程度等。倾听患者主诉，观察患者的面部表情、睡眠、积极采取措施，有效合理调节止痛泵药物的剂量，同时教会患者放松的方法。本组l例患者对疼痛耐受力较差，用长海痛尺[3]评估患者疼痛为5分，调整镇痛泵药物剂量，达到理想镇痛效果，保证了康复计划的顺利进行。

3.2.5 康复护理 麻醉消失后，开始踝泵练习，动作要轻，要到位，才能达到预期的效果。术后l～3天进行股骨头肌等长和收缩练习，术后1周进行髋膝关节的屈伸练习，循序渐进，逐渐加大角度，但不应超过45°，术后1个月拄拐下地行走。4例患者均能按康复训练计划进行功能锻炼，无肌肉萎缩、关节僵硬等并发症发生，关节功能恢复良好。

3.2.6 用药护理 术后根据患者局部及全身情况合理应用抗生素，并根据分泌物细菌培养和药敏结果，给予敏感抗生素，4例患者均无抗生素过敏反应的发生，评估药物效果，待分泌物培养结果连续3次为阴性，停用抗生素。

3.2.7 饮食护理 患者年龄较大、手术创伤、假体的感染，负压引流出大量的蛋白质形成负氮平衡。因此鼓励患者进食，加强营养，少量多餐，进食优质蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，多吃蔬菜和水果。

髋关节置换术后感染为严重的感染，较难完全治愈，尤其是由低毒性致病源引起的慢性感染是骨科常见的难题。VSD治疗为最佳治疗方案，VSD可以将伤口内大量渗出物、坏死组织和细菌及时吸出，减少毒素的吸收[4，5]，加速组织消肿，改善局部循环，促进伤口内肉芽组织生长。在护理方面，保持持续有效的密闭负压状态，维持引流通畅，是护理的重点，也是治疗成功的关键。因此，在临床护理工作中，严密观察负压的有效性，保持引流通畅，加强创面观察及引流液的性质和量的观察，同时注重患者的功能锻炼指导，保持患肢正确的体位，能够有效的预防早期并发症，促进关节功能恢复。

〔1〕 黎清波，王欣，邹艳丽，等.负压封闭引流减少创面毒素再损伤的临床观察[J].中华创伤骨科杂志，2011，13(1)：47～50.

〔2〕 冯雪，李平华，周晓清，等.改良负压封闭引流装置的效果观察及护理[J].中华手外科杂志，2011，27(4)：252-253.

〔3〕 张春华，徐丽华，朱小平，等.疼痛教育项目对护士疼痛知识、态度及评估实践的效果研究[J].中华护理杂志，2010，45(2)：303-305.

〔4〕 镐英杰，段永壮，肖鹏，等.应用负压封闭引流技术治疗伴皮肤软组织缺损的严重骨髓炎[J].中华创伤骨科杂志，2011，13(1)：87-89.

〔5〕 段小军，杨柳，戴刚，等.负压封闭引流技术在足踝部皮肤软组织缺损治疗中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2011，13(1)：97-98.