腹壁下动脉穿支皮瓣修复上肢大面积软组织损伤的护理

2015-02-11楼倩

天津护理 2015年3期

楼倩

（浙江省人民医院，浙江杭州 310014）

腹壁下动脉穿支皮瓣 (Deep Inferior Epi—gastric Perforator，简称DIEP皮瓣)是临床上常用的肌皮穿支皮瓣的一种，对于四肢创面的修复具有多重优点[1]。在皮瓣移植过程中，科学的术前术后护理对皮瓣的成活起到关键的作用。我院2012年6月-2014年6月采用DIEP皮瓣修复上肢大面积软组织损伤11例，效果满意。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组患者11例，男7例，女4例，年龄26～55岁。其中车祸伤3例，机器损伤8例。前臂软组织损伤4例，手腕部缺损7例，创面面积10 cm×5 cm～45 cm×20 cm，所有患者均在伤后8 h内就诊并行DIEP皮瓣修复上肢大面积软组织损伤。

1.2 手术方法手术均于全麻下对创面逐层清创，彻底止血，固定骨骼，修复重要神经、血管、肌腱等组织。依据创面大小设计皮瓣，皮瓣大小覆盖创面超出1 cm，制备完成的皮瓣覆盖于创面后首先于创面边缘临时固定两针,将腹壁下的动静脉与胫前/足背或胫后动静脉分别进行吻合,放置引流后关闭创口。供区分别缝合腹直肌前鞘、皮肤,放置引流后关闭腹部创口。

1.3 结果 11例皮瓣中全部存活10例，大部分存活1例。随访时间3～61个月，皮瓣愈合良好。所有供区均未发生腹壁疝。皮瓣外形及肢体功能恢复均满意。

2 术前护理

2.1 心理护理本组11例患者都为意外受伤,且以中青年为主，意外的损伤打乱了其规律的日常生活,加之住院后周围环境的改变,患者多处于焦虑的状态。被动体位加上伤口的疼痛感均可能让患者产生消极情绪,其中最多的就是对不良预后的恐惧。这类患者通常有两类表现:一类主要表现为抑郁,处于较为低落的情绪当中;另一类则可能表现为亢奋,甚至较为暴躁。护理人员在患者入院后根据患者的年龄、文化和伤情等个体情况，给予耐心的安慰和鼓励。告知患者及家属与该术式有关的内容,让其了解到及时进行手术治疗对预后的重要意义,必要时配以图片或视频进行讲解,图片或视频的内容主要包括以前受到类似损伤同样接受DIEP皮瓣修复的患者术前、术后以及在随访过程中的恢复情况。从而消除患者紧张、焦虑情绪。

2.2 术前准备供区皮肤护理:术前备皮，范围是脐以下及会阴部，同时用棉签蘸取婴儿油清洗脐部，再用温水擦洗干净腹部皮肤，检查供区皮肤有无破损和皮肤病。完善术前准备，包括X线胸片、心电图、血常规、肝肾功能、出凝血时间等，告知患者禁食的时间和目的。

2.3 戒烟宣教本组共7例男性患者，其中4例有吸烟史，入院时告之绝对戒烟，因为香烟中的尼古丁等物质既容易损害血管内皮细胞，又是血小板吸附剂，易造成血管痉挛与栓塞。对不吸烟者也告知室内应绝对禁止吸烟，包括被动吸烟，并一一强调落实到患者本人、陪护人员、探视人员及其他相关人员。

3 术后护理

3.1 病室环境保持病房整洁、安静，室温25～27℃，湿度60%～70%，定时通风,病房内严禁吸烟,每天用健之素消毒液擦拭床旁桌及地面,用紫外线对室内空气进行消毒 2次,限制探视人员的时间和次数。

3.2 体位护理术后患者绝对卧床 7～10 d，指导患者选择舒适的体位，可以采用平卧位或健侧卧位交替，绝对避免患侧卧位，以免压迫血管影响血运。皮瓣移植侧肢体予软枕垫高10～20 cm，促进静脉回流，减轻肿胀。同时抬高床头30～40度，降低腹部张力，减轻腹部切口疼痛，有利于组织愈合。术后24小时后可逐渐伸直髋、膝关节，并指导患者进行双下肢的肌肉舒缩运动和关节活动，防止下肢静脉血栓和压疮的形成。

3.3 饮食护理术后早期给予清淡易消化、营养丰富的流质及半流质饮食,如米汤、骨头汤、蛋花汤、瘦肉粥、馄饨等，避免进食豆浆、牛奶等易引起腹胀的食物。后期给予高热量、高维生素、粗纤维食物,如瘦肉、鱼、芹菜、韭菜等,多吃新鲜的水果,多饮水,保持大便通畅，预防便秘。

3.4 生命体征监测术后立即对患者的意识、心率、血压、呼吸、氧饱和度、尿量、及术中液体出入量进行评估，每日观察并记录引流液的色、质、量及是否通畅，至皮瓣稳定后5天，24 h内引流管的引流量＜5 mL时逐根拔除负压引流管。根据情况制定相应的治疗和护理措施，要严密观察生命体征及全身情况。

3.5 皮瓣血管危象的观察及处理本组11例患者术后有3例在夜间出现静脉危象，经切口放血、药物治疗后2例恢复，1例大部分存活。无动脉危象发生。皮瓣移植术后，发生血管危象可分为动脉危象和静脉危象[2]。静脉危象表现为皮瓣颜色由红润转为青紫色，肿胀程度加重，毛细血管充盈时间变短甚至消失，表面水泡出现，由小变大或增多。静脉回流障碍一般从远端开始，术后1～2 d内观察皮瓣血运是关键。术后1～3天每小时观察2次，4～7天每小时观察1次，7～10天每3小时观察1次，10天后每6小时观察1次。动脉危象主要表现为皮瓣颜色苍白或灰白，皮肤皱纹加深，皮温下降变冷，张力降低，毛细血管充盈时间延长，搏动减弱或消失，指端侧方切开不出血或渗出少量暗红色血液。一旦出现动脉血管危象要给予保温，扩容，纠正循环不足，遵医嘱肌内注射罂粟碱60 mg，每天4-6次，以抗血管痉孪，及时解除对组织的卡压。

3.6 皮瓣出血的观察及处理早期每小时观察一次皮瓣伤口渗血及肿胀情况，皮瓣表面有渗血影响观察时，先用棉签蘸生理盐水轻轻擦去血迹，再用干棉签擦拭干净，避免影响观察效果。12 h内如皮瓣肿胀明显、触之有波动感、压迫皮瓣边缘有新鲜或暗红血液流出，说明皮瓣下有出血，应立即通知医生拆除部分缝线，排出皮瓣下积血。经以上处理皮瓣仍有新鲜活动性出血，局部给予轻度加压包扎20～30 min，仍有出血，考虑手术探查。本组3例术后有出血情况，经早期发现和处理无一例手术探查。术后密切观察皮瓣血运情况，及时发现异常情况、及时汇报、及时对症处理才能保证皮瓣成活。

3.7 疼痛护理手部神经分布丰富，感觉灵敏，一般术后疼痛持续3～4天，以术后24 h最为剧烈[3]。手术结束时由麻醉师安装含有阿片类药物的静脉PCA镇痛泵持续给药48 h，返回病房后于疼痛发作前给予曲马多50 mg口服bid+帕瑞昔布钠40 mg Q12 h静脉推注，连续使用3天，同时给予血管扩张剂，以改善微循环。在使用抗凝药期间严密观察全身有无出血倾向。每日应用“数字等级评定量表”对患者进行疼痛评分。

3.8 康复指导术后1周起逐渐被动活动患肢骨关节，以防止关节与肌肉的粘连和僵硬。术后2周起逐渐由被动活动向主动活动转换。活动范围由小到大，活动量从少到多、从轻到重,循序渐进。