应用纤维喉镜检查取出咽喉部异物的体会

陈瑞开，邝德斌，卢桂波，陈月娥

（广东省佛山市第一人民医院 鼻咽喉头颈外科，广东佛山528000）

咽喉部异物是耳鼻喉科常见的急症之一，患者常因进食时不断交谈、进食后即感咽部不适吞咽时刺痛难以忍受而就诊。咽部黏膜感觉神经丰富，非常细小的异物就会引起吞咽刺痛及异物感，影响吞咽进食。此外，咽喉部异物还可以引起下咽肿胀、颈部脓肿及声带充血撕裂等严重并发症。一般情况下患者在间接喉镜检查下看不到异物或经间接喉镜下取异物失败时会选择纤维喉镜检查，检查发现异物后采取经纤维喉镜窥视及异物钳配合下取出异物， 口咽部异物一般是插入双侧扁桃腺，有异物症状及刺痛感，未明显看见异物；咽喉部异物的症状有异物卡入喉部有异物感吞咽时疼痛加重，有时感吞咽困难不敢做吞咽动作，异物类型以鱼刺居多还包括鸡骨、牙签、清洁球细钢丝等。

1 临床资料

我科2013年1月至2014年12月间共为596 例咽喉部异物患者在纤维喉镜检查下，发现异物并钳取异物380例，212例未见异物，嘱其回家观察及时复诊。所有患者均有明确异物误咽病史，经间接喉镜检查证实有异物难以取出160例，间接喉镜未发现但怀疑有隐匿型咽喉部异物患者220例，难以配合未经间接喉镜检查的212例。采用日本OLYMPUS ENF3纤维喉镜及一次性异物钳、冷光源、SONY 液晶监视器及OLYMPUS OTV-SC摄像系统，医学内镜工作站及计算机图文记录系统。其中有一例2岁患儿声门部鱼刺异物，由于恐惧、哭闹不配合，无法配合表麻下纤维喉镜取出，收入院在手术室全身麻醉下将异物取出，有4例是下咽部肿胀收入院药物治疗后，再次行纤维喉镜检查下取出异物。

2 问询与检查

2.1 详细询问

检查前仔细询问患者异物的大小、及就诊时感觉异物在咽喉部的位置、或者让患者用手指向异物部位分清左右做到心中有数。咽喉异物感患者往往心情紧张，咽喉反应敏感，临床上曾多次碰到异物患者因害怕纤维喉镜检查而放弃取出的案例，纤维喉镜检查下找异物所需时间稍长或者刺激太多，患者则表现出烦躁不安的状态而不利于异物取出，此时医护人员良好的沟通能给予其积极的心理暗示，同时讲解异物存留于咽喉部的不良后果和并发症，使患者不要犹豫，向患者讲述以往成功病例教导其只要主动配合就可顺利取出使之充满信心，积极配合麻醉及检查，方有可能顺利取出异物。患者取坐位，一般采用1% 丁卡因溶液行咽喉部表面麻醉，呋嘛滴鼻液喷雾鼻腔，收缩鼻腔黏膜。

2.2 检查过程

麻醉充分后，患者取平卧体位，肩部垫高头向上向后仰以便纤维喉镜进入。检查者持纤维喉镜经鼻腔缓慢插入，查找顺序依次为扁桃腺、舌根部会厌谷、声门及双侧下咽梨状窝，特别要仔细查找舌根会厌谷及下咽异物易存留位置，舌根部窥视不全时嘱患者用纱布裹住舌尖向外拉伸患者舌头使整个会厌谷及舌根部暴露充分，如发现异物，将镜头稍退至既能窥清异物又有利于异物取出的位置（距离异物1～2 cm） ，嘱助手将异物钳由纤维喉镜活检孔插入，根据异物位置和方向，调整钳口方向，使异物置于异物钳瓣之间，压下钳柄收紧异物钳钳住异物，随纤维喉镜一同退出，取出异物。退出后在纱布上打开异物钳，仔细检查异物大小及完整性，如有缺损或疑有脱落，需再次入镜探查。取异物过程中如遇鼻咽部较窄且异物较大时调整异物方向与鼻咽部平行取出，以免途中遇阻异物掉入鼻咽部后反复寻找增加患者的痛苦；难以取出的异物，在口咽位置放松异物钳，嘱患者不要吞咽，马上取出喉镜与异物钳，在从口腔进入检查取出。

3 讨论

咽喉异物感患者有梗异物史，吞咽刺痛感觉明显而就诊，临床上常规间接喉镜检查，因患者咽喉反应敏感、及咽喉部凹陷皱襞较长容易导致存留小而尖锐的异物，往往未能窥见，而行纤维喉镜进一步检查。遇到咽喉部反应敏感患者心理紧张难以合作，这时应与患者进行良好的沟通，给予其积极的心理暗示，逐步在咽喉部喷1%丁卡因药进行表麻，较多药物对咽喉壁的麻醉作用可使患者咽喉部分泌物增多，麻醉后咽喉部有明显堵塞感，多次与患者沟通，消除恐惧、放松心情配合进行纤维喉镜检查。

检查过程中操作者在不间断吸引痰液，充分暴露异物存留位置，没有分泌物的时间段准确下钳钳夹异物，如果检查时间过长分泌物增多，镜端模糊反复吸引多次进出，患者会表现出烦躁呕吐而影响钳取异物效果，所以早发现、早吸引、早钳取是钳取异物的关键[1]。

纤维喉镜镜管柔软，可曲性、视野广且清晰，能查找较隐蔽部位，纤维喉镜检查及熟练的取异物技术是治疗隐匿型异物的关键，能极大提高咽喉异物的诊断率及治疗成功率。操作者应按步骤轻巧地操作，以免损伤咽喉部黏膜，引起血肿、出血或继发感染，导致不良后果；助手夹取异物后也不应沿喉镜腔抽出异物钳，应夹紧异物钳随镜管一齐退出，以免造成管腔橡皮划破、异物断裂或脱落而致更严重后果。在操作过程中，偶可发生喉痉挛而影响操作过程，多因麻醉不够充分，探查操作不细致或患者情绪紧张所致，因此充分的麻醉、熟练的操作及患者的配合是防止喉痉挛的重要因素。一旦发生喉痉挛，应暂停探查，退出喉镜，根据情况可再次喉部喷麻药一次或嘱患者做有规律的深呼吸。对于探取过程中发现异物较大异物钳不能夹取者可改为喉镜下经口用异物钳取出[2]。对于检查未发现明显异物但有明显划伤、伪膜、溃疡或疑有异物的小白点等应该仔细探寻划伤、伪膜、溃疡面的对侧面或周围等隐匿部位，或用异物钳钳瓣探拨可疑部位，很多隐匿性异物多可被发现，降低隐匿性异物漏诊率。

详细的异物史询问、良好的咽喉部麻醉、合适的体位、恰到好处的沟通和心理护理是检查取异物的必需要求，准确的医技协作是异物取出成功的必备因素，丰富的医学解剖知识、医师平时多积累工作经验可使在纤维喉镜检查取异过程中顺利取出物以解除患者的痛苦。检查过程中可拍摄图像及录像，对于很多咽喉部擦伤但无明显异物的患者，检查完毕后可回放录像或图像，并耐心解释，消除患者及家属顾虑，检查完后可将检查结果贮存、录像，也可打印彩色照片。综上所述，纤维喉镜检查取异物术是一种有效的、值得推广咽喉部异物取出的治疗手段。

［1］ 李淦峰，杨蓓蓓，赖思源. 视频电子喉镜诊断及取出咽异物的体会[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011， 25（3） : 132-133.

［2］ 王建群，高下，王健，等. 电子喉镜在喉部疾病诊治中的应用[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2004， 12（2） : 83-85.