老年糖尿病患者髋部骨折57例围手术期处理

裴云海

兖矿集团有限公司总医院骨外科，山东邹城 273500

老年糖尿病患者髋部骨折57例围手术期处理

裴云海

兖矿集团有限公司总医院骨外科，山东邹城 273500

目的 讨论老年糖尿病患者髋部骨折的围手术期处理，以期保障并存糖尿病老年人髋部骨折手术成功。方法 2013 年01月—2013年12月,该科共收治老年糖尿病患者髋部骨折57例，均合并2型糖尿病，入院后所有患者均改为胰岛素强化治疗，手术过程中监测血糖,必要时术中按葡萄糖与胰岛素比例4：1补充糖及胰岛素,术后24 h继续采取静脉补充方式,术后第2天恢复正常饮食后按术前降糖方案调整血糖，伤口愈合拆线后,再改用口服降糖药。麻醉方式以连续硬膜外麻醉为主,行人工股骨头置换31例、人工全髋关节置换13例、动力髋螺钉内固定9例、空心钉内固定4例。围手术期常规应用抗生素预防感染。术后加强功能锻炼。术后随访时间为12个月。观察患者切口感染愈合情况及下肢深静脉血栓发生率，判定髋关节功能。结果 57例患者均安全渡过围手术期,伤口均达甲级愈合,住院时间为(12.5±3.4) d。术后12个月髋关节功能Harris评分优良率为91.2%。结论 髋部骨折手术成功的关键在于有效控制围手术期血糖,防止感染,防治手术并发症。

老年；糖尿病；髋部骨折；围手术期

髋部骨折是一种老年人常见的骨折类型,临床多趋向于积极手术治疗,由于老年髋部骨折患者往往并存其它系统的疾病,其中糖尿病是常见的基础性疾病，体内代谢紊乱,手术风险系数高,易发生多种手术并发症。因此重视并正确的围手术期处理是并存糖尿病老年人髋部骨折手术成功的有效保障。2013 年01月—2013年12月，该科共收治老年糖尿病患者髋部骨折57例，均行手术治疗疗效满意，现将围手术期的处理方法总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年01月—2013年12月,该科共收治老年糖尿病患者髋部骨折57例，其中男25例,女32例;年龄62～81岁,平均(71.5±7.9)岁，股骨颈骨折28例,股骨粗隆间骨折18例。均合并2型糖尿病，入院前有明确糖尿病史者 36例(63.2%)，入院时查体发现糖尿病 21例(36.8%)，糖尿病病程最长15年，入院时空腹血糖最高18.2mmol/L，平均为(12.6±5.3)mmol/L。控制血糖方式：11例采取长期注射胰岛素、23 例口服降糖药、2例单纯饮食控制血糖。伴发其他疾病：高血压11例、冠心病 13例、骨质疏松症15例、肾功能不全1例。

1.2 术前准备

所有患者均予严格糖尿病饮食,定时定量进餐,改为胰岛素强化治疗，即每日三餐前30 min各皮下注射1次短效胰岛素或再加睡前注射1次中效胰岛素，根据病人血糖水平，由小剂量(4-12u)开始，并依据血糖及尿糖水平及时进行调整。早餐前的1次用量最多，午餐前、晚餐前渐减，夜宵前用量最少。尽快、稳定地控制空腹血糖在6～8 mmol/L,餐后2 h血糖8～10mmol/L的范围。术前常规检查肝肾功能、尿酮、胸片、心电图等,积极消除治疗潜在感染,改善机体一般状况，纠正贫血、低蛋白血症等。术前半小时常规应用广谱抗生素防止感染。

1.3 术中处理

麻醉方式以连续硬膜外麻醉为主,本组57例中选择连续硬膜外麻醉52例(91.2%),5例(%8.8)选择全麻。手术类型：行人工股骨头置换31例、人工全髋关节置换13例、动力髋螺钉内固定9例、空心钉内固定4例。手术过程中监测血糖,严防低血糖。手术当天禁食,术前空腹血糖<8.0 mmol/L者,不给予胰岛素；手术时间<4 h者,术中不补充葡萄糖;手术时间>4 h者,术中按葡萄糖与胰岛素比例4：1补充糖及胰岛素,严密监测血糖,随时调整胰岛素用量,控制术中血糖在8～12mmol/L，使其维持在轻度升高状态，使病人既不因胰岛素过多而发生低血糖,也不致因为胰岛素过少而产生酸中毒[1]。若手术时间超过2 h术中再次使用1次抗生素。

1.4 术后处理

术毕至术后 48 h为重点监控期，给予生命体征监测, 严密检测血糖，手术当日禁食水,术后24 h继续静脉补充葡萄糖和胰岛素,并按血糖的监测结果随时调整胰岛素用量，术后第2天恢复正常饮食后继续按术前降糖方案调整血糖。伤口愈合拆线后,再改用口服降糖药。出院后仍坚持糖尿病治疗,控制血糖水平在正常范围。糖尿病患者长期高糖状态易导致术后深静脉血栓形成[2]，术后应用低分子肝素钠皮下注射并使用循环减压弹力袜等措施预防下肢深静脉血栓的发生,术后7 d常规应用抗生素预防感染;继续对全身伴发疾病进行治疗并积极抗骨质疏松治疗。功能锻炼：术后第 1 d行患肢肌肉的舒缩运动,术后3～7 d在助行器支持下下床活动, 遵循循序渐进的原则，逐渐增加活动强度，以不感到疼痛和疲乏为宜[3]。加强随访, 术后 每3个月门诊复查，随访时间为12个月。

1.5 观察指标

观察切口感染、愈合情况及下肢深静脉血栓发生率，术后随访观察 12 个月，按照 Harris 评分标准从关节疼痛、关节活动度及关节整体功能等3个方面判定髋关节功能[4]，具体如下：100分为满分，>90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。优良率=(优+良)例数/总例数。

2 结果

57例患者均安全渡过围手术期,伤口均达甲级愈合,住院期间发生下肢深静脉血栓2例、尿路感染1例、下呼吸道感染3例，经治疗后均治愈，住院时间为(12.5±3.4) d。57例患者均获随访，时间至少12个月。术后12个月髋关节功能Harris评分35例为优，17例为良，4例为可，1例为差，优良率为91.2%(52/57)。

3 讨论

髋部骨折的的独立危险因素是身高、无配偶、吸烟、糖尿病、不参加体育锻炼等[5]，老年髋部骨折患者多合并糖尿病，糖尿病体内代谢紊乱,免疫功能低下,可导致全身多系统病变，导致骨质疏松、骨量减少，骨折风险增加及骨折愈合延迟等。研究发现血糖>11.1 mmol/L时组织修复能力减弱、结缔组织强度降低、切口愈合延迟[6]，髋部骨折手术成功的关键在于有效控制围手术期血糖,防止感染,防治手术并发症。临床上部分老年患者糖尿病病情隐匿,容易漏诊。本组57例老年患者中有 21例(36.8%)入院后才发现糖尿病，因此对老年患者,应常规进行糖尿病的筛查，对疑似糖尿病患者行糖耐量试验及餐后2 h血糖等检查以确诊糖尿病。围手术期糖尿病患者使用胰岛素控制血糖是绝对指征[7]，可缩短术前准备时间，使血糖浓度得到有效控制,改善体内糖、脂肪代谢,使患者安全渡过应激状态。老年糖尿病患者耐受力差,且常合并多脏器功能减退,手术原则是安全有效、创伤小、康复快、满足早期功能锻炼。本组老年髋部骨折患者行人工股骨头置换31例、人工全髋关节置换13例、动力髋螺钉内固定9例、空心钉内固定4例。麻醉方法选择连续硬膜外麻醉，其对下肢手术麻醉效果良好,对全身生理干扰又小,患者一直处于清醒状态,避免发生术后认知功能障碍的风险，本组患者91.2%采用连续硬膜外麻醉，均达到满意的麻醉效果。高血糖的毒性作用可抑制白细胞及吞噬细胞的吞噬功能,降低机体的细胞免疫和体液免疫功能,糖尿病患者术后感染发生率高，尤其多见于切口及泌尿系统、呼吸系统感染，本组57例中发生尿路感染1例、下呼吸道感染3例。围手术期除有效控制血糖外,还要合理应用抗生素,术前消除治疗潜在感染,术中严格无菌操作,改善患者营养状况均有会降低感染发生的风险，有助于帮助患者安全度过围手术期，保障手术成功。

[1] 黄文江,陈伟平,龚洪桂,等.并存糖尿病老年人髋部骨折的围手术期治疗[J].中国矫形外科杂志,2006,14(8):631.

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R687.3

A

1672-4062(2015)04(b)-0144-02

2015-01-22)

裴云海(1973-)，男，山东邹城人,研究生学历，主治医师，主要骨科特别是骨创伤以及合发症等疾病的诊断和治疗工作。