糖尿病酮症酸中毒及其临床治疗

王玉芹

白城市卫生急救中心,吉林白城 1 37000

糖尿病酮症酸中毒为糖尿病常见的急性并发症，是糖代谢紊乱急剧加重、脂肪代谢严重紊乱后产生丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸等大量酮体，超过机体的代偿能力，血酮体升高，尿中排出大量酮体，此时统称为酮症。若酸性产物逐渐增多，体内储备碱大量消耗，超过机体的调节能力，发生的代谢性酸中毒称酮症酸中毒，引起水电解质和酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱和意识障碍者为糖尿病酮症酸中毒昏迷。1型糖尿病患者常有酮症酸中毒倾向，在一定诱因下2型糖尿病患者也可发生酮症酸中毒。可见，糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素不足和升糖激素升高共同导致的高血糖、高血酮、酸中毒、脱水、电解质紊乱等症状，其病死率相对较高，只有做到早期发现、早期诊断、及时抢救治疗和处理，才能有效提高其救治率[1]。为此该研究者在说明糖尿病酮症酸中毒临床表现和实验室检查的基础上，重要阐述了其治疗措施，以便使患者及早康复。

1 临床表现和实验室检查

1.1 临床表现

根据pH或碳酸氢根含量可将酮症酸中毒分为轻度（pH＜7.3 或碳酸氢根＜15 mmol/L）、中度（pH＜7.2 或碳酸氢根10 mmol/L）和重度（pH＜7.1或碳酸氢根＜5 mmol/L，后者很易进入昏迷状态）3种情况。较重患者的临床表现包括：①多饮多尿、体力及体质量下降等糖尿病典型症状加重。②出现食欲减退、恶心、呕吐等胃肠道症状。③部分患者呼气中可闻及类似烂苹果味的酮臭味。④出现脱水与休克症状。中、重度酮症酸中毒患者常有脱水症状，脱水达体质量5%时可有尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷等脱水表现。脱水超过体质量15%时可有心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等等循环衰竭症状，严重者可危及生命。⑤神志改变。临床表现个体差异较大，早期有头痛、头晕、萎靡不振继而出现烦躁、嗜睡、昏迷，乙酰乙酸过多、脑缺氧、脱水、血浆渗透压升高和循环衰竭等是造成昏迷的原因。

1.2 实验室检查

患者的血糖多在16.7~33.3 mmol/L之间，甚或可达33.3~55.5 mmol/L。尿酮呈强阳性，合并肾功障碍时不能由尿排出酮体，即使出现酮症酸中毒，尿酮体会呈阴性或微量。多采用硝普盐法测定血酮，一般认为血酮低于0.6 mmol/L为正常，在5 mmol/L以上有诊断意义。血电解质和尿素氮（BUN）：钠、氯检测值常降低，由于血液浓缩亦可正常或升高；血钾可正常，偏低也可偏高；但由于血容量下降、肾灌注不足和蛋白分解增加之原因，总体钾、钠、氯均减少，BUN多升高；BUN持续不降者，预后不佳。血酸碱度：PCO2及pH值降低，剩余碱水平下降，阴离子间隙明显升高。血常规检查可见粒细胞及中性粒细胞水平增高，反映血液浓缩、感染或肾上腺皮质功能的指标增强。尿常规可有泌尿系感染表现。血脂可升高，重者呈乳糜状血清。胸透有利于寻找诱发或继发疾病。心电图有利于寻找心肌梗死等诱因，有助于了解血钾水平。

2 治疗措施

糖尿病酮症酸中毒患者一经确诊，应立即进行治疗。治疗目的在于纠正水和电解质失衡，纠正酸中毒，补充胰岛素促进葡萄糖利用，并寻找和祛除酮症酸中毒的诱发因素。

2.1 补液

救治糖尿病酮症酸中毒的首要措施是静滴等渗液体，迅速恢复有效血容量。如器官灌注不良，即使足量胰岛素也难以发挥其作用，应立即建立起码2条静脉输液通路，一条用作补充液体，静脉滴注生理盐水及其他，另一条输注胰岛素。补液对重症酮症酸中毒患者十分重要，不仅利于纠正失水，还有助于降低血糖和消除酮体。补液量应根据患者的失水程度和具体情况因人而异。

2.1.1 液体的合理选择 一般患者先补0.9%氯化钠溶液等等渗液，如血钠在155 mmol/L以上，血浆渗透压在330 mmol/L以上的高渗状态时，应慎用适量低渗液（0.45%氯化钠液）。血糖降至13.9 mmol/L左右时，可开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖生理盐水注射液。

2.1.2 补液量 一般患者机体失水失钠分别在50~100mL/kg和7~10 mmol/L之间。原则上前4h应补足失水量的1/3~1/2。第1~2小时按每小时500 mL补液，第3~4小时按每2 h 500 mL补液，以后按每3 h 500 mL补液。在最初24 h内，轻度酮症酸中毒补液量为2500~4000 mL，重度者6000 mL以上。应争取在治疗开始后6~8 h内基本纠正脱水状态，24~48 h内恢复患者的血容量，消除低血压和休克状态。如果治疗前已有低血压或休克，快速输液不能提高血压，可适当输入胶体溶液，并辅以其他抗休克治疗措施。绝大多数伴有低血压的糖尿病酮症酸中毒患者输入等渗盐水1000~2000 mL后即可升高血压；如血压仍低于90/60 mmHg，可给予100~200 mL血浆或其他胶体液，可明显改善血压情况。如果效果仍差，可静脉给予10 mg地塞米松或100 mg氢化可的松等肾上腺糖皮质激素，甚至可适当予以多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物，并纠正酸中毒。应用肾上腺糖皮质激素后，应按常规增加胰岛素剂量[2]。

2.2 胰岛素的使用

临床实践中，推荐采用两步小剂量静脉连续滴注疗法，具有简便易行、安全适用等优点。

第一步治疗：当患者明确诊断后立即开放静脉通路，若血糖在16.7 mmol/L以上则在0.9%氯化钠溶液内加RI，剂量按 0.1 U/(kg·h)或 4~6 U/h，若 1 h计划输液1000 mL，则在500 mL液体内加2~3 U RI，以此类推。持续静脉滴注每2 h复查血糖，根据血糖检测值调整用量，若2 h后血糖值下降超过RI滴注前的30%或平均每小时下降3.9~5.6 mmol/L，则继续按原剂量治疗；若在30%以下则考虑可能因酸血症引起胰岛素抵抗而需将RI剂量加倍；当血糖下降至13.9 mmol/L以下时，则转为第二步治疗。

第二步治疗：治疗措施主要有两点改变，其一是将静脉输注的0.9%氯化钠溶液改为5%的葡萄糖生理盐水，如血钠偏高则用5%葡萄糖溶液；其二将RI用量按所输入葡萄糖量每2~4g葡萄糖改为1 U，即5%葡萄糖液500 mL内含糖25 g，如按2:l比例即在500 mL 5%葡萄糖液内加入12URI，3:1则加8 U，依此类推。应根据患者血糖检测值合理调整胰岛素用量，一般以血糖水平维持在10 mmol/L左右为宜，直到尿酮体消失。尿糖定性(+)即可转入平日治疗，改为皮下注射，有条件者最好采用胰岛素泵治疗。但应在停用静脉滴注RI前1 h，皮下注射1次RI 8U，以免停用静脉滴注RI后其作用迅速消失，血糖回跳[3]。

2.3 纠正电解质和酸碱失衡

酸中毒是由于酮体产生过多，而非碳酸氢根缺乏，在输注胰岛素和0.9%氯化钠溶液后，可抑制及纠正酮症酸中毒。过早、过多地给予碳酸氢钠对患者有害无益，因为，碳酸氢钠可迅速转移K+到细胞内，出现低血钾；其次当迅速纠正酸中毒后，降低了氧合血红蛋白释放氧的速度，出现缺氧状态；第三是碳酸氢根不易通过血-脑屏障，促使颅内酸中毒的加重，出现脑水肿甚或昏迷的发生，所以一般应慎重补碱，不要过多，过早。当补充0.9%氯化钠溶液血糖接近13.9 mmol/L时，可给予静脉滴注50 mL 5%碳酸氢钠，100 mL 0.9%氯化钠溶液，患者神志及精神状况明显好转。

糖尿病酮症酸中毒患者体内均有不同程度缺钾，治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度。而治疗后4~6 h，可明显降低血钾，有时可达严重程度。如治疗前血钾已低于正常，开始治疗即应补钾，最初2~4 h按每小时补钾13~20 mmoL/L（相当于氯化钾1.0~1.5 g）。如治疗前血钾正常，每小时尿量在40 mL以上，可于治疗开始补钾。如果每小时尿量在30 mL以下，宜暂缓补钾，待尿量增加后再补。如治疗前血钾高于正常，暂不应补钾。治疗过程中，需定时监测血钾水平，如有条件最好用心电图监护，结合尿量及时调整补钾量和速度。病情恢复后，仍应继续口服钾盐数天。

2.4 祛除病因

对酮症酸中毒患者的治疗除积极纠正代谢紊乱外，还必须积极寻找严重感染、心肌梗死、外科疾病、胃肠疾患等诱发因素并予以相应治疗，感染时患者最常见的病因。为早期控制感染，减轻胰岛素抵抗，提高疗效，在感染菌谱尚未明确时，应当选择广谱、高效的抗菌药物或联合应用。早期为患者行血培养和药敏试验，及时调整抗菌药物用药，以便做到抗菌药物的合理应用。

3 讨论

糖尿病酮症酸中毒是指在胰岛素相对或绝对缺乏时所引起的高血糖、高酮血症和酸中毒等临床综合征，是糖尿病的急性并发症，多发生于1型糖尿病患者，严重时可发生休克和急性肾衰竭，致死率高达5%~10%，随着年龄的增长和高渗状态等情况的出现，其致死率有上升的趋势[1]。

胰岛素缺乏是糖尿病酮症酸中毒发生的基础，胰岛素缺乏和拮抗胰岛素激素分泌数量的增多，提高了糖原异生，肝糖输出增多，使血糖过高，同时脂肪的动员和分解加速酮体大量生成或积聚，而发生酮症酸中毒，所以治疗关键环节。①及时、有效持续补充小剂量胰岛素。一般给予0.1 U/kg胰岛素，每1~2 h监测血糖、尿常规，据血糖检测值合理调整胰岛素用量，以每小时4.2~5.6mmol/L的速度降低血糖，控制血糖在11.1~13.9 mmol/L，并维持血糖在此水平。如血糖无肯定的下降，提示患者对胰岛素敏感性低，胰岛素剂量应加倍。合理应用胰岛素是防止低血糖骤降引起低血糖和脑水肿的重要措施。②充分补液。纠正患者的脱水状态，也是救治成功的关键。补液总量按照体质量10%估计，最初2~3 h可快速滴注2000 mL左右，如周围循坏衰竭已得到改善，以后可每6~8 h补液1000 mL。最初24 h补液总量一般在4000~5000 mL左右，个别病人补液量可达8000 mL。开始以0.9%氯化钠溶液补充体液，当血糖降至13.9 mmol/L时，可改用5%葡萄糖静脉滴注，此外还需严格控制补液量。对于有休克而持续不恢复者，可给予血浆提高有效血容量。对于二氧化碳结合力在12 mmol/L以下者，酌情给予100~200 mL 5%碳酸氢钠溶液，对于神志清醒患者鼓励多饮水，预备进食者在三餐前皮下注射胰岛素。依据血钾、尿量、肾功能情况给予补钾，有感染者抗感染及其他对症支持治疗。

总之，只有在积极治疗糖尿病酮症酸中毒的基础和有效的控制感染，才可显著提高救治率，降低病死率。

[1]曹晋,王莉,明洁,等.糖尿病酮症酸中毒103例临床分析[J].中华急诊医学杂志,2011,20(1):80-83.

[2]贾浩.糖尿病酮症酸中毒46例临床分析[J].中国实用医刊,2006,33(18):58.

[3]赵建秋.糖尿病酮症酸中毒20例治疗分析[J].医学信息，2011,24(15上旬刊):5181.