气管隆突巨大肿瘤冷冻切除术麻醉处理一例

赵军，高宝柱，霍小君，华伟

病例报告

气管隆突巨大肿瘤冷冻切除术麻醉处理一例

赵军，高宝柱Δ，霍小君，华伟

气管肿瘤；支气管镜检查；麻醉，静脉；气管隆突巨大肿瘤；冷冻切除术；全凭静脉麻醉

1 病例报告

患者 男，71岁。主因间断咳嗽、咳痰、喘息10余年，加重半个月，于2014年4月4日入院。患者10余年前无明显诱因间断反复出现咳嗽、咳痰、喘息，伴或不伴发热，入院前半个月再发咳嗽、咳痰，呈黄色，黏稠不易咳出，咳嗽后喘息症状加重，休息后稍缓解。结核病史38年，已治愈。查体：体温36.4℃，血压160/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率74次/min；气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音粗，可闻及明显干鸣音，腹软，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。血氧分压［p（O2）］67.9 mmHg。部分活化凝血活酶时间24.5 s。细胞角蛋白片段4.69 μg/L，C反应蛋白19.10 mg/L，余未见异常。胸部X线示慢性支气管炎、肺气肿、双肺散在炎性病变及双侧胸腔少量积液。胸部强化CT示气管隆突肿物，约3.2 cm×2.2 cm，左主支气管阻塞约95%，右主支气管阻塞约80%，见图1，建议气管镜活检。诊断为气管隆突肿物、慢性支气管炎急性发作、肺炎、陈旧性肺结核。入院后哮喘发作4～5 次/d，因缺氧继发晕厥1～2次，对症处理后缓解。麻醉处理：术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，面罩吸氧6 L/min入室，心电监护示血氧饱和度（SpO2）0.94，血压174/105 mmHg，心率83次/min，呼吸22次/min。静脉滴注咪达唑仑1 mg镇静、甲泼尼松龙200 mg，氨茶碱250 mg预防气道应激反应。间断给予1%丁卡因咽喉表面麻醉。插管前经静脉分次给予舒芬太尼40 g，瑞芬太尼1～3 μg/（kg·h）、丙泊酚0.7～2 mg/（kg·h）泵注。术者试行经鼻纤支镜检查，结果与CT相同，病理回报为气管鳞癌，行肿瘤冷冻切除术。置入内径8 mm的螺纹气管导管，行同步间歇指令通气（SIMV），潮气量8 mL/kg，通气频率12次/min，吸气时间1.4 s，5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）压力支持，此时气道峰压（Pmax）达35 cmH2O，插管过程顺利，循环稳定。术者应用冰冻探针将右主支气管内的肿瘤组织完全切除，气道峰压降至22 cmH2O。后行左主支气管肿瘤切除。术中冷冻针需反复进出呼吸回路，漏气明显，需及时充气并严密监测SpO2及呼气末二氧化碳分压［p（CO2）］。手术切除前后双侧主支气管及隆突的气管镜情况，见图2。术毕生命体征稳定，p（CO2）38 cmH2O，Pmax降至22 cmH2O。血气分析各项指标正常，患者术后即刻清醒，自主呼吸良好，气管导管耐受良好，可进行沟通，转入麻醉后监测治疗室。术后30 min时气管内有血性分泌物，即刻吸出，由于SpO2降至0.88，逐行纤支镜检查，发现左主支气管创面渗血。在监护下麻醉管理，行创面止血术。过程顺利，术毕转入ICU观察治疗。鉴于术中切除肿瘤范围较大，易渗血，术后持续给予咪达唑仑镇静，抑制呛咳诱发的出血。术后第2天拔除气管导管，转入普通病房。随诊无麻醉相关并发症，1周后出院。

2 讨论

气管内肿瘤阻塞呼吸道后可伴严重呼吸困难，确保足够通气量是麻醉处理关键。目前对气管内肿瘤多采用表面麻醉或全身麻醉下控制呼吸，对严重梗阻患者可采用体外循环下实施手术，但创伤大，医疗费用高［1］。本例隆突肿瘤位于气管主干与双侧主支气管交界，左、右主支气管分别阻塞95% 与80%，在诱导插管过程中易发生剧烈呛咳、哮喘与窒息，因近端双侧主干严重梗阻，气管插管不能解决通气不足；同时，一旦术中大量出血，无法用双腔支气管插管进行远端的肺保护，造成严重误吸，处理不当可构成生命威胁。本病例中，肿瘤切除前维持患者术前最佳体位即平卧、头高30°，镇痛完善、适度镇静、保留自主呼吸，插管前行局麻药雾化吸入，纤支镜下少量多次注入1%丁卡因表面麻醉并辅以小量镇痛镇静药。在建立有效人工气道后，保留适度意识状态十分必要，一旦出现气道痉挛、塌陷或出血，患者尚具备一定自主呼吸调控及配合能力，为抢救治疗赢得时间。术中采用SIMV对本例患者为适宜通气模式［2］。考虑术前主要以右肺维持通气，梗阻相对较轻，手术难度相对较小，因此提议先行解除右侧阻塞。本病例麻醉顺利，右侧气道梗阻解除后气道压即降至22 cmH2O。对于气管隆突部位肿瘤导致严重气道阻塞患者，完善的镇痛与适度镇静行清醒气管插管、保留自主呼吸、SIMV通气模式是一较为安全的麻醉方法，显著降低医疗费用，值得推荐。

（图1～2见插页）

［1］Torre W，Tamura A，Rabago G，et al.Can the opportunity of cardiopulmonary bypass be useful in complex general thoracic surgery problems？A report of nine cases［J］.J Cardiovasc Surg（Torino），2012，53（3）:381-386.

［2］Han L，Wang Y，Gan Y，et al.Effects of adaptive support ventilation and synchronized intermittent mandatory ventilation on peripheral circulation and blood gas markers of COPD patients with respiratory failure［J］.Cell Biochem Biophys，2014，70（1）:481-484.

（2014-07-31收稿 2014-08-29修回）

（本文编辑 李国琪）

R614.24

D DOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.05.033

天津市第三中心医院麻醉科、天津市人工细胞重点实验室（邮编300170）

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