分期治疗Tscherne2、3级软组织损伤的Pilon骨折

简争光，崔　巍，徐志钢，陶梨清，赵东阳

（江苏省苏州市相城人民医院 骨科，江苏苏州215131）

分期治疗Tscherne2、3级软组织损伤的Pilon骨折

简争光，崔巍，徐志钢，陶梨清，赵东阳

（江苏省苏州市相城人民医院 骨科，江苏苏州215131）

目的：观察对合并严重软组织损伤Pilon骨折进行分期治疗的疗效。方法：对23例合并Tscherne分型中2、3级软组织损伤的Pilon骨折行分期治疗，早期行距骨复位和踝关节牵引固定，延期行切开复位或有限切开复位锁定接骨板固定，观察分期治疗的疗效。结果：本组患者无切口感染，经6～28月随访，无骨折不愈合及延期愈合，平均愈合时间20周，经Mazur踝关节评分系统进行评分，优良率达86.9%。结论：对合并严重软组织损伤Pilon骨折进行分期治疗，可减少并发症的发生，提高疗效。

分期治疗；严重软组织损伤；Tscherne分型中2、3级；Pilon骨折

胫骨Pilon骨折是指由于纵向暴力致胫骨远端关节内骨折，它包括AO/OTA分型中的B3、C1、C2、C3型骨折［1］，由于多数Pilon骨折为严重暴力致伤，周围软组织损伤较重，并发症发生率高，给临床治疗带来困难。本研究2005年1月～2015年1月采用分期治疗合并严重软组织损伤Pilon骨折23例，疗效满意，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本研究选取我院Pilon骨折患者23例，男20例，女3例，年龄22～61岁，平均（45.6±5.9）岁，高处坠落伤16例，交通伤4例，重物压砸伤3例，全为闭合性骨折，开放性骨折未列入本组，软组织损伤均为Tscherne分型中的2、3级［2］，B3型3例，C1型6例，C2型5例，C3型9例，合并胸腰段骨折3例，肋骨骨折2例，同侧下肢骨折3例，对侧下肢骨折5例。

1.2治疗方法

1.2.1初期的评估和处理：认真询问其病史、受伤机制，看有无合并伤的可能，询问患者是否存在可能影响治疗和愈合的一些基础性疾病［2］。全面系统体格检杳，检查局部软组织损伤情况，必须对足的神经系统和血液循环情况进行评估，对软组织损伤进行分级。影像学检查包括踝关节正侧位X线片和踝穴X线片，以及踝关节三维CT扫描。

1.2.2早期处理：首先应行距骨复位和踝关节牵引固定，Pilon骨折行闭合手法复位后予石膏固定、跟骨骨牵引或者行超关节外固定架固定［3］。抬高患肢，24h内予以冷敷，脱水消肿治疗。

1.2.3最终确定性手术：手术时机通常在伤后7～14d，根据皮肤是否有皱纹出现来判断手术的时间［4］。治疗方案应重点考虑以下几个方面问题：骨折包括关节面、踝穴和骨干的顺列、成角畸形和肢体长度必须达到满意的复位，必须保护软组织避免进一步损伤，防止外科并发症，以及骨折必须尽快愈合［1］。最终治疗可选择行切开复位或有限切开复位，骨缺损较多者应予植骨，固定均采用解剖型锁定接骨板固定，术后常规预防性使用抗生素48h。

1.3术后功能锻炼：术后用石膏或支具行踝关节中立位固定，防止马蹄足畸形［3］，继续行患肢足趾主动背伸、跖屈活动，小腿肌肉的等长收缩，4周后去除外固定，行踝关节不负重主动屈伸功能练习。

1.4出院指导：出院后交待患者若出现发热、患肢疼痛及切口红肿、渗液、裂开等异常情况及时复诊；继续进行患肢功能锻炼，6周后开始扶双拐下地，患肢逐渐开始负重，每月门诊复查，骨折基本愈合后患肢方可完全负重。

2　结果

本组患者住院日期最短18d，最长49d，平均（25.0±2.2）d，无切口感染，2例出现切口边缘皮肤部分坏死，经换药分别于术后6周及8周痊愈。经6～28月随访，无骨折不愈合、畸形愈合及延期愈合，平均愈合时间20周，经Mazur踝关节评分系统进行评分［4］，优13例，良7例，可2例，差1例，优良率达86.9%。

3　讨论

胫骨Pilon骨折多为高能量损伤，周围软组织损伤较重，局部软组织常有擦伤、挫伤、皮下剥脱，出现张力性水疱，给治疗带来困难，传统治疗方法行切开复位接骨板螺钉内固定其软组织并发症发生率高，疗效差，Pilon骨折患者中周围软组织损伤程度与骨折损伤严重程度并非完全成正相关，有些骨折较简单的患者周围软组织损伤却十分严重，故对Pilon骨折周围软组织损伤的评估就显得尤为重要。我们应当把Pilon骨折当作合并有胫骨远端骨折的踝关节周围软组织损伤来处理，尤其是对Tscherne分型中2、3级软组织损伤的患者更应如此，因此软组织的损伤情况应作为制定治疗方案优先考虑的因素。我们知道影响Pilon骨折治疗效果的因素主要有致伤能量、手术医生的计划、手术技巧和经验、患者的配合、一般状况、血管条件等［1］。我们无法减少致伤能量，但却可以制定周密的诊疗计划，减少并发症，提高疗效。对Tscherne分型中2、3级软组织损伤的Pilon骨折患者早期行距骨复位和踝关节牵引固定，Pilon骨折行闭合手法复位后予石膏固定、跟骨骨牵引或者行超关节外固定架固定。对合并有腓骨骨折者，我们不主张对腓骨骨折急诊行切开复位内固定术，因为如果腓骨复位不好，将影响今后对Pilon骨折的复位。抬高患肢，脱水消肿治疗，等待肿胀消退，局部软组织愈合，血管重新长入后再行最终手术治疗。最终治疗可选择行切开复位或有限切开复位，术中骨折包括关节面、踝穴和骨干的顺列、成角畸形和肢体长度必须达到满意的复位，骨缺损较多者应予植骨。必须保护软组织避免进一步损伤，防止外科并发症，以及骨折必须尽快愈合。术后规范、系统的康复对患肢功能的恢复有至关重要的作用。综上所述，对合并严重软组织损伤Pilon骨折进行分期治疗，可减少并发症的发生，提高疗效。

［1］裴国献主译.洛克伍德-格林成人骨折［M］.北京：人民军医出版社，2009，1812-1836.

［2］Tscherne H，Oestern HJ（1982）A new classification of soft-tissue damage in open and closed fractures.Unfallheilkunde；85（3）：111-115.

［3］王满宜，曾炳芳主译.骨折治疗的AO原则［M］.上海：上海科学技术出版社，2010，638-647.

［4］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis.Long-term followup with gait analysis.J Bone Joint Surg（Am），1979，62（9）：964-975.

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