陈国权辨治继发性闭经案例3则

蒋跃文，陈国权

(湖北中医药大学，湖北 武汉 430061)



陈国权辨治继发性闭经案例3则

蒋跃文，陈国权

(湖北中医药大学，湖北 武汉 430061)

陈国权教授为湖北省第一批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在中医临床及经典教学岗位上工作多年，学术理论深厚，临床经验丰富。分析并总结了陈国权教授运用经方治疗继发性闭经的三则成功案例，以供参考及借鉴。

继发性闭经;临证经验；中医药治疗；陈国权

闭经分原发和继发两种。原发性闭经指女子年龄超过16岁，无月经来潮。继发性闭经指月经周期建立后，在正常绝经年龄前，月经停止来潮6个月以上者；或月经稀发，按自身原来月经周期计算，停经3个周期以上者[1]。

祖国医学并无闭经这一名词，根据西医对本病的临床描述，应属于中医“不月”“经闭”“经水不通”“经水断绝”“月事不下”“月水不通”“月水不下”“月信不来”“血闭”“血闭瘕”“月闭”等范畴。迄今为止，最早记载该类病证是《黄帝内经》，其在《素问·阴阳别论篇第七》云：“曰：二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。其传为风消，其传为息贲者，死不治。”认为心脾两虚，气血化生不足会导致女子不月。诚然，这是从虚立论。

现今，随着社会节奏的加快，生活压力增大，环境污染，情志、食物、体质及遗传等方面的原因，闭经正成为困扰广大妇女的一种常见病。笔者作为湖北省第一批名老中医药专家学术经验继承人，师从陈国权教授，随其坐诊将近三年，现将陈老师运用经方治疗闭经的三则成功案例分析总结如下，供广大同道参考及借鉴。

1 病案

1.1 案1

骆某，女，24岁。2013年7月28日初诊，自诉闭经年余。从2012年4月29日月经来潮后至今未潮。自觉体温偏低，冬天手脚冰冷，膝盖以下恶冷；有时乳房胀痛，发作不定期；白带偏稠，呈糊状；睡眠欠佳，余尚可。脉沉细而弦，舌红，偏淡，苔白。辨为肝气郁滞、气血亏虚之证。治当疏肝健脾，滋补阴血为主。方用四逆散合用一贯煎、四君子汤加味。处方：柴胡10g、枳实10g、白芍10g、炙甘草15g、太子参15g、茯苓15g、炒白术10g、生地15g、当归10g、川楝子8g、北沙参10g、麦冬10g、枸杞子15g、炒二芽各15g、焦山楂15g、杜仲15g。7剂，水煎服。

二诊：上药服尽，月经仍未至，虽然怕冷，但稍减轻，有时凌晨3点醒来。脉沉细，舌红少苔，中部微黄。处方：守上方加鹿角胶20g。7剂。

三诊：诉畏冷消失，8月12日白带褐色，伴乳房胀，14日后乳胀消失，大便日1次，质干，睡眠转佳，口干欲饮。近来脱发。余尚可。脉沉细，舌红苔薄白。处方：守上方，加女贞子15g、旱莲草15g、玫瑰花10g。7剂。

三诊以后，患者病情相对稳定，所用药物未做较大变动，如此服药至2014年1月19日，患者来诊诉其月经于当月12日来潮，欣喜异常。但言其月经量少，有少量血块，伴小腹微痛，大便偏干。脉沉微弦，舌红，苔白，边齿印。随后陈老师以香砂六君合用四物汤加减调理，其月经于2月27日再次来潮，无任何不适。

按：本案患者乳房胀痛，脉弦，为肝经气机不畅的表现；其白带偏稠，呈糊状，脉细，属肝肾阴虚之症；初诊时诉体温偏低，冬天手脚冰冷，膝盖以下冷，脉沉，当属阳气不足，失于温煦的表现。综合以上分析，该患者总体上为肝气郁滞、气血亏虚之病机。陈老师治用四逆散合用一贯煎、四君子汤加味。方中四逆散疏肝解郁；四君子汤益气健脾，补气血生化之源；一贯煎滋阴疏肝；炒二芽、炒山楂疏肝健脾，消胀理气；杜仲温补肝肾。二诊，患者诉恶冷稍减轻，余无不适，所加鹿角胶有补肝肾、益精血的功效，以加强其温的作用。三诊，恶冷明显减轻，但又有脱发、大便略干等新症出现，故加女贞子、旱莲草(二至丸)加强滋补肝肾之效，加益母草活血以调经。从陈老师三次方药的加减来看，重在疏肝健脾，滋补肝肾，辅以活血祛瘀之品。从其治疗的总体思路来看，为疏肝、健脾、滋阴、温阳、活血的主次顺序。笔者分析强调疏肝原因如下。

随着生活压力的增大，人际关系网的复杂，情志因素是当今临床引起闭经的主要因素之一。情志过极，可导致体内脏腑气血阴阳的失衡，久之则引发闭经。《素问·举痛论》早已明确指出七情与疾病的关系：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”后世陈素庵在《陈素庵妇科补解·经水不通属七情郁结方论》亦云:“七情者，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊也。七情中惟喜不伤人，余者皆属内伤。而妇人多居闺阁，性多执拗，忧、怒、悲、思，肺、肝、脾三经气血，由此衰耗。惊、恐伤胆及肾，亦或十之三、四。肝脾主血，肺主气，肾主水，一有郁结，则诸经受伤。始起，或先或后，或多或少，久则闭绝不行[2]。”更是指明情志不畅最终会导致闭经。本案患者肝气郁滞，乘克脾土，脾虚失运，则气血化生乏源；肝失疏泄，气机郁滞，则血行不畅；阴血亏虚，久病及阳，则阴阳两虚。如此，阴血不能注入冲任二脉，故而经行停闭。因此，陈老师立足于疏肝结郁、滋阴补阳、调畅气血，终使患者展现笑颜。

本案为肝郁致虚而经闭治愈的典型案例，除了辨证治疗准确之外，个人认为还与患者能坚持服药有重要关系。患者7月来诊，至来年1月下旬方才行经，服药时间长达半年之久，最终能收获圆满结果与自身坚持不懈的治疗有重要关系。对于闭经这种妇科比较顽固的病证，很多患者期冀服药几次就能马上有效，岂不知“久病入络”，患病时间越长，治疗的时间也越长，所谓“病去如抽丝”即是此理。

1.2 案2

林某，女，43岁。2012年9月23日初诊。因停经约5个月来诊。自诉5个月前来潮后至今未潮，从2011年下半年开始即月经紊乱，或两月一潮，来潮时小腹刺痛，喜温按。现觉全身燥热，口干，皮肤干燥。同年8月份B超示：子宫肌瘤，2.6cm×2.4cm ，有积液。脉略沉，舌暗红，苔白。辨为寒凝胞宫、瘀血阻滞之证。治当温经散寒、活血化瘀、兼以滋阴清热。方用温经汤合用桂枝茯苓丸、甘麦大枣汤加味，处方：当归15g、白芍20g、桂枝15g、吴茱萸6g、川芎10g、生姜5g、法夏10g、丹皮20g、麦冬15g、党参15g、炙甘草8g、阿胶15g、桃仁10g、茯苓10g、生甘草15g、大枣25g、浮小麦50g、地骨皮15g。7剂，水煎服。

二诊(2012.10.21)：月经于10月19日来潮，量极少，现未干净，经前半日曾胸、腰、腹胀痛，现仍如此。全身燥热，口干、皮肤干燥减，余尚可。脉略沉，舌红，苔白。处方：守上方。7剂。

三诊(2012.11.18)：本次月经(10月19日来潮)淋漓达11天之久，现依然腰部不适，口干欲饮，近觉胸闷，有时呼气较难。脉略数，舌红，苔白。处方：守上方，加黄精10g，全瓜蒌15g。7剂。

按：寒为阴邪，易伤阳气；寒主收引，易凝滞气血。《诸病源候论·妇人杂病诸侯》云：“妇人月水不通者，由劳损血气，致令体虚受风冷，风冷邪气客于胞内，伤损冲任之脉，并手太阳、少阴之经，致胞络内绝，血气不通故也……风冷伤其经血，血性得温则宣流，得寒则涩闭，既为冷所结搏，血结在内，故令月水不通[3]。”说明妇女体虚，卫外不固，寒邪内侵，阻于胞宫，损伤冲任，故令气血内结、月经停闭。而瘀血亦是引起闭经的重要因素之一。其形成与寒凝、气滞、热灼、痰湿有密切的联系，往往夹杂致病，易阻于冲任，蓄于子宫、胞络之间而发生闭经。

本案患者小腹刺痛，舌暗红，为瘀血内阻之表现；虽刺痛，但又喜温按，应为内有寒邪凝聚之象；全身燥热，口干，皮肤干燥为阴虚内热之表现。从其表现来看，总体上属于寒邪凝滞于胞宫，瘀血阻滞不通，兼有化热之证。陈老师选用温经汤合用桂枝茯苓丸、甘麦大枣汤加味。方中温经汤温补冲任，养血祛瘀；桂枝茯苓丸消瘀化癥，以治胞宫有形瘀血(子宫肌瘤)；甘麦大枣汤补益心脾，宁心安神；地骨皮清退虚热。患者二诊与初诊时间间隔较长，但初诊7剂服毕后，自行在药店购买并坚持服药(因居住地与诊所路程遥远故未能及时复诊)。服药26剂左右月经终于来潮，效不更方，原方续服。三诊时，患者诉上次月经虽然量少，但经行时间较长，伴腰酸、胸闷、呼气困难，为阴虚伴心胸气机不畅的表现，故在前方基础上加黄精滋肾润肺、补脾益气，加全瓜蒌宽胸散结。《难经·四难》云：“呼出心与肺，吸入肾与肝。”陈老师认为，患者呼气困难与肺肾亏虚有关。故加黄精，《本草纲目》言其“补诸虚，止寒热，填精髓”[4]，不但滋补肺肾，还可补益阴血，对于阴虚内热之人尤其适合。本案是较为典型的寒凝合并血瘀而导致闭经的例子，陈老师辨证准确，善用经方，略施加减而收获良效。

1.3 案3

姜某，女，43岁。2011年8月2日初诊。闭经约半年来诊。大约半年前即开始停经，有时腰、脘腹部胀，下午多发。纳差，大便1～3日1行，但并不干结，有时轻微头晕头痛，或尿黄，自述有脂肪肝、乙肝小三阳，但肝功能正常，夜尿2～3次，有时睡眠欠深。脉略沉，舌红，苔少微黄。辨为脾气亏虚、肾气不足之证。治当健脾祛湿、滋阴补肾为主。处方：制香附10g、砂仁8g、党参10g、炒白术12g、陈皮10g、法夏10g、云苓15g、炙甘草6g、生地24g、泽泻10g、丹皮10g、山茱萸12g、山药32g、桂枝3g、制附片6g、乌药8g、益智仁8g、巴戟天20g、益母草10g、桑葚子20g、全瓜蒌15g、炙远志6g、炒莱菔子10g、焦楂15g。15剂，水煎服。

二诊：药后夜尿减少，腹胀减轻，余尚可。脉略沉，舌红，苔白。处方：守上方。20剂。

三诊：患者诉月经于8月26日潮，6天净，伴胸腰疼，大便1～2日1行，眠可，夜尿减，惟面部生少许红疹，略痒痛，余可。脉舌同上。处方：守上方，加桑叶10g。20剂。

按：脾主运化，为后天之本，气血生化之源。脾虚失运，无力运化食物，气血化生不足，冲任失养，不能充盈胞宫，则月经不行。《女科撮要》云:“夫经水阴血也，属冲任二脉，主上为乳汁，下为月水，其为患有因脾虚而不能生血者，有因脾郁伤而血耗损者，有因胃火而血消烁者，有因脾胃损而血少者[5]。”肾为先天之本，主藏精，主生殖，为天癸之源，为冲任之本，与胞宫相系，与脑髓相通。《素问·上古天真论篇第一》有“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”的论述，可见肾与女子月事来潮密不可分。如果肾气亏虚，冲脉不盛，任脉不通，则月经停闭。本案患者纳差，脘腹胀满，大便1～3日一行，为脾虚失运，痰湿内阻的表现；脾虚不能升清阳之上达，故而头晕头痛；腰为肾之府，肾气亏虚，失于滋养则腰胀；夜尿多，脉略沉，乃肾阳不足，不能主水所致。因此，该患者之闭经乃脾气亏虚，肾气不足所致，陈老师选用香砂六君丸合用金匮肾气丸、缩泉丸加味。方中香砂六君丸健脾化痰，行气和中；金匮肾气丸补肾助阳，少火生气；缩泉丸温肾祛寒，缩尿止遗；巴戟天、桑葚子、炙远志滋补肝肾，养心安神；炒莱菔子、焦山楂、全瓜蒌健脾消食，化痰除湿；益母草活血通经。二诊，患者诉诸症好转，效不更方，续服前方20剂。至三诊，患者月经已潮，针对面部红疹一症，陈老师加用桑叶以发散在表之风热以收功。从时间来看，前后服药不到30剂，效果非常不错。本案陈老师立足健脾与补肾，从先后天之本论治，取得较好疗效，也证明脾肾二脏对妇女经带产的重要性。

2 讨论

陈老师认为，月经是女子青春发育期至绝经期每月从子宫排出的血性物质，它是子宫一种特殊的新陈代谢象征。月经虽从子宫排出，但与脏腑、经络、气血、阴阳有着密切的关系，尤其与脾、肝、肾及冲任最为密切。《内经》讲女子“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。在这一过程中，除肾气充盛为前提条件外，脾主生化气血而统摄血液、肝主藏血以维持滋养的功能正常，可使胞宫之血蓄积以备养胎。若未有孕育而血海已满盈，则通过肝的疏泄，宣通血脉及冲任，则月经来潮。

继发性闭经者，常由月经后期、稀发、量少等发展演变而成。陈老师告诫我们，由于经闭的病因比较复杂，临证时应注意详细询问病史，了解其起因及病情发展过程。与此同时，还要借助现代医学检查，排除子宫、卵巢、阴道等关键脏器是否畸形或缺失。如属畸形者，可通过现代西医手术得以纠正，尚有治愈之可能；若属先天无子宫、卵巢者，则预后多不佳。

闭经的病机有虚有实，亦有虚实夹杂者。虚者为血海空虚，化源不足；实者为邪气闭阻，经水难出。虚者，脾气亏虚、肝肾不足、气血不足，治当以补脾健运、滋补肝肾、益气养血为要；实者，以瘀血、痰湿、寒凝、气滞多见，治当以活血化瘀、燥湿化痰、温阳通经、疏肝理气为主。陈老师通过多年临床发现，继发性闭经与肝郁、痰湿、瘀血密不可分，因此从临床治疗的实效来看，在辨证用药的同时，酌加香附、郁金、川楝子、丹皮、赤芍、桃红、土鳖虫、苍术、白术、茯苓等疏肝行气、活血化瘀、健脾燥湿之品，往往疗效更快、更好。

[1] 欧阳惠卿.中医妇科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：75.

[2] 宋·陈素庵.陈素庵妇科补解[M].上海：上海科学技术出版社，1983：17.

[3] 丁光迪.诸病源候论校注[M].北京：人民卫生出版社，1991：1087.

[4] 明·李时珍.本草纲目[M].北京：线装书局，2009:431.

[5] 明·薛己.薛氏医案·女科撮要[M].北京:中国中医药出版社，2011:46.

(责任编辑：魏 晓)

2014-08-25

蒋跃文(1980-)，男，湖北中医药大学副教授，研究方向为中医经方防治临床常见及疑难杂病。

R271.11+2

A

1673-2197(2015)01-0085-03

10.11954/ytctyy.201501042