经阴道超声检查在妊娠定位诊断中的临床价值

2015-02-09杨贵岚魏春英罗友杨青松陈茂林

西部医学 2015年11期

杨贵岚魏春英罗友杨青松陈茂林

（1.巴中市中心医院超声科，四川巴中 636000；2.渠县人民医院超声科，四川渠县 635200；3.成都市西区医院产科，四川成都 610031）

宫角妊娠指受精卵种植于子宫宫角部，而间质部妊娠指受精卵种植于输卵管间质部［1］，较为罕见，其发生率约占异位妊娠的2.56%～4.20%［2］，但后果极为严重，一旦发生破裂，往往在极短时间内即可发生失血性休克，甚至导致孕妇死亡。两种疾病在术前鉴别诊断困难，但其妊娠结局和临床治疗方案截然不同，故早期准确的定位诊断特别重要。彩色多普勒超声的临床应用，使两种疾病的早期准确定位成为可能［3］。单纯的经腹部超声检查（transabdominal sonography，TAS）用于两种疾病的定位诊断，由于影响因素较多，其准确性受到一定的限制，为了提高疾病的定位诊断的准确性，改善患者预后，本组资料通过分析宫角妊娠与间质部妊娠超声图像及手术结果，旨在探讨经阴道超声检查（transvaginal sonography，TVS）在宫角妊娠和间质部妊娠定位诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2011年1月～2014年12月4l例在我院妇产科住院术前经超声检查并于术后经病理证实的异位妊娠患者，其中宫角妊娠27例，间质部妊娠14例。患者年龄21～41岁，平均年龄28.5岁；放置宫内节育器6例，无避孕措施9例，有异位妊娠史2例，有流产刮宫史ll例；均有长短不等的停经史，停经时间32～64天，血β－HCG 均增高，尿β－HCG 呈阳性或弱阳性；多数有阴道不规则出血和下腹痛等病史，对9 例患者行后穹窿穿刺，均抽出不凝固液体。13例行诊刮组织内均未见绒毛。全部患者均行超声检查，并行超声随访或手术治疗。

1.2 仪器与方法使用Sequoia 512、GE－E8彩色超声诊断仪，腹部探头频率2.0～5.0MHz，腔内探头频率5～7.5MHz，扫描角度120°。患者适度充盈膀胱，用腹部探头常规对盆腔行纵、横、斜等多切面、多方位扫查，如发现可疑病例，嘱患者排尿后再换用阴道探头进行筛查进行扫查：重点观察宫体与宫颈及附件的关系、子宫轮廓是否对称、宫角处是否向外隆起、宫内有无妊娠囊、孕囊或包块的位置、孕囊与宫腔是否相通、孕囊与包块周边子宫肌层的包绕情况及厚度，观察双侧附件区的回声、子宫直肠陷窝是否有积液、孕囊和包块内及彩色多普勒血流显像观察包块周边及内部血流信号。

2 结果

2.1 检查结果宫角妊娠与间质部妊娠检查结果的比较 41例患者中术后诊断为宫角妊娠27例，间质部妊娠14例，超声检查正确诊断宫角妊娠24例，准确率为88.89%（24／27），正确诊断间质部妊娠12例，准确率为78.57%（11／14），超声检查总准确率为85.37%（35／41）。见表1。

表1 两种妊娠部位检查结果比较（n）Table 1 Comparison of two parts inspection results of pregnancy

2.2 超声图像特征按照声像图表现为孕囊型和混合型两种类型。共有的声像图特点是：子宫不对称增大，宫腔内近中轴未见孕囊，一侧宫角部位膨大突出。孕囊型30例，其中12例孕囊内见胚芽，3例有原始心管搏动。宫角妊娠20例（见图1），声像图表现为孕囊位于膨大的宫角内部，呈圆形或类圆形，直径约8～55 mm，边缘清晰，与子宫内膜相连，孕囊周围有较厚（约9～12mm），且完整的肌层组织；间质部妊娠10例（见图2），声像图表现为宫角部包块直径约10～40mm，与子宫内膜不相连，存在2～7mm 不等的距离，孕囊周围肌层组织薄（＜9 mm），且不完整。混合型ll例（包括：宫角妊娠7例，间质部妊娠4例），均表现为宫角部直径约35～80mm 混合性包块，形态不规则，边界模糊，内部回声极不均匀，有较大的液性暗区，全部或部分占据一侧宫角，与宫角部内膜分界模糊，难以辨辨别位置关系及包块周围是否有肌层组织存在。

2.3 临床结局及治疗措施 27例宫角妊娠中，24例在宫、腹腔镜联合下成功行吸宫术治疗，3例超声随访转为宫内妊娠，其中2例早期发生流产，1例妊娠至足月分娩，产后胎盘滞留；14例间质部妊娠全部均在腹腔镜下早期成功行保守手术治疗。

3 讨论

图1 超声图像显示宫角妊娠Figure 1 Uterus cornea pregnancy

图2 超声图像显示间质部妊娠Figure 2 Interstitial pregnancy

3.1 早期准确定位宫角妊娠和间质部妊娠的临床意义在国外文献中，宫角妊娠与间质部妊娠没有截然分开，两者统称为宫角部妊娠。在国内，学者们认为宫角妊娠与间质部妊娠不同，两者的妊娠结局是不同的。严格上来说宫角妊娠不属于宫外孕，因为在解剖上它和正常妊娠并无绝对的分界线［4］，随妊娠进展，宫角妊娠的孕囊既可在宫角处向宫腔内扩展，亦可向宫角外扩展。孕囊向宫腔内扩展者增大的孕囊逐渐移向宫腔，占据整个宫腔，但其胎盘仍附着于宫角，由于宫角处肌层较薄，大部分病例因滋养层发育不良，容易早期就发生流产，即使有能存活至妊娠足月者，也常出现产后胎盘滞留；孕囊向宫角外侧扩展者，宫角膨胀外突，导致宫角破裂［5］。间质部妊娠若不能够早期准确诊断，并及时治疗，其结局几乎都是破裂，但因间质部周围肌层相对较厚，故破裂相对较迟，多数发生于妊娠4个月左右［6］。宫角部及输卵管间质部属于子宫血管和卵巢血管的汇集区，血液供应丰富，一旦发生破裂，出血较多，后果严重，常危及患者生命；同时由于子宫角部和输卵管间质部在解剖上位置相邻，发生异位妊娠时其临床症状近似，术前单靠临床症状鉴别诊断非常困难，在超声应用于临床之前，两者常在手术中方能辨别，即以子宫圆韧带作为子宫角部和间质部的界限，妊娠包块位于圆韧带内侧的是宫角妊娠，位于圆韧带外侧的是间质部妊娠［7］；另外，两者的临床治疗方案也是截然不同的，因此，对两种妊娠准确定位诊断显得非常重要。

3.2 宫角妊娠和间质部妊娠的超声定位诊断超声检查是目前临床最常用的宫角妊娠和间质部妊娠定位诊断方法，妊娠囊型共同声像图特征表现为［8］子宫不对称增大，宫腔内无孕囊显示，一侧宫角部位膨大突出，其内可见妊娠囊；主要的鉴别点是［9］宫角妊娠的妊娠囊与宫腔内膜相连，周围的肌层组织较厚且完整，而间质部妊娠的妊娠囊与宫腔内膜不相连，周围的肌层组织薄且不完整，为此超声检查时应先用经腹超声常规地全面观察盆腔结构，重点观察子宫大小，宫角有无膨出，宫旁有无包块，以及包块的边缘与子宫角部内膜间的关系，当腹部超声无法清晰显示孕囊和内膜关系，以及孕囊周围的肌层情况时，宜辅以经阴道超声检查以进一步明确两者间的位置关系［10］。包块型由于一般均为破裂的，进行定位较为困难［11］。本组资料中的混合型经手术证实均已经破裂，病人术前均有时间长短不等和程度不同的腹痛，术中发现破裂口有活动性出血，一侧输卵管被血凝块包裹其中。由于出血时间不同，处于不同血凝程度下的血凝块呈现不同的超声表现，并和新鲜血液形成的液性暗区构成回声较为杂乱的混合性包块，常表现为宫角部直径约35～80mm 混合性包块，形态不规则，边界模糊，内部回声极不均匀，有较大的液性暗区，全部或部分占据一侧宫角，使得宫角部显示不清晰，难以辨别包块与宫角内膜的关系，宫角肌层组织厚度以及宫角的形态，致使混合型包块定位诊断的错误率较高［12］，本组资料中，甚至高达36.36%（4／11）。

3.3 经阴道超声检查在宫角妊娠和间质部妊娠定位诊断中的价值经腹部超声扫查具有探头移动范围宽，检查范围不固定的优势，便于观察整个盆腔，但常因患者肥胖、肠腔的气体、腹痛，以及病灶体积过小或过大等不利因素的影响，经腹部超声难以清晰显示盆腔细微结构，特别是在判断病灶边缘是否与子宫内膜相连接，病灶周围肌组织的厚度及是否完整等方面容易出现误差［13］。本组资料中，误诊的2例孕囊型包块中，1例宫角妊娠因妊娠时间过短，过小的孕囊与宫角内膜关系不清，似存在距离而误诊为间质部妊娠，另1例间质部妊娠因患者停经时间过久，孕囊体积过大，边缘与宫角内膜似连接而误诊为宫角妊娠，分析误诊原因均为经腹部超声对病灶边缘是否与子宫内膜相连接，病灶周围肌组织的厚度及是否完整未能够准确地辨别所致。经阴道超声具有经腹部彩超无法比拟的优势，可以避开这些影响腹部超声清晰显示盆腔细微结构的影响因素，能够清晰显示包块边缘与子宫内膜是否相连接，准确测量包块周围肌组织的厚度［14］。因此，我们的体会是：为了提高宫角妊娠和间质部妊娠定位诊断的准确性，一旦出现干扰腹部超声检查效果的因素时，甚至只要有条件就应尽量直接换用经阴道超声探头，这样可以减少定位诊断的误诊率［15］。