不同抗青光眼眼药对开角型青光眼24小时眼压的影响

丁明莲 白瑞

（吴堡县医院眼科，陕西 吴堡 718200）

青光眼是以进行性视神经损害和视野缺损为特征的致盲性眼病，而原发性开角型青光眼（POAG）在世界范围内占青光眼患者的70%［1］。研究显示，眼压是原发性青光眼诊断和疗效判断的重要指标，眼压越低，青光眼性视神经损害发生的可能性就越低［2，3］，而高眼压是众所周知的致盲危险因素之一。目前PDAG 首选抗青光眼眼药治疗［4］，而β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂、前列腺素类似物是当前市面上3类主要的抗青光眼药物。由于眼压是一个动态变化的生物学指标，眼压的升高多发生在夜间睡眠中，并且眼压的峰值、谷值及波动值对于治疗青光眼具有重要的参考价值。因此24小时眼压测量较单次测量能更好地反映患者的眼压变化状况［5］。目前24小时眼压监测曲线成为确诊青光眼和评估疗效的重要指标之一［6］。本文就3种不同类型降眼压药物对24小时眼压曲线的影响进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2010年3月～2010年10月经检查确诊的POAG 患者21例，均为双眼发病，其中男性10例，女性11例，年龄27～79岁，平均（52.20±16.85）岁。全部患者均为新诊断的POAG 患者，未用过降眼压药物，未做过眼部手术。合并高血压、冠心病、哮喘等心肺疾病者排除本研究。21例患者随机分为前列腺素组、β受体阻滞剂组和碳酸酐酶抑制剂组3组各7例，入组前监测24小时眼压，作为基线眼压。各组研究对象的一般资料见表1。

1.2 方法 对21例POAG 患者进行随机眼压测量和24小时眼压监测，测量仪器为非接触式眼压计。24小时眼压监测方法：患者住院24小时，每3小时监测1次；夜间眼压监测，嘱患者安静睡眠，按时间点叫醒后测量眼压。前列腺素组每晚8～10点双眼点1滴适利达滴眼液（0.03%拉坦前列腺素，比利时法玛西亚）；β受体阻滞剂组早8点和下午4点双眼点1滴马来酸噻吗洛尔滴眼液（0.5%马来酸噻吗洛尔，四川方向药业有限责任公司），每日2次；碳酸酐酶抑制剂组早8点和下午4点双眼点1滴派立明滴眼液（1%布林佐胺滴眼液，Alcon），每日2 次。观察期间不用其他眼药，滴用眼药两周后，测量门诊随机眼压，并住院监测24小时眼压。

表1 各组研究对象的一般资料（）Table 1 The general data of the patients

表1 各组研究对象的一般资料（）Table 1 The general data of the patients

1.3 统计学处理 采用GraphPad Prism 5.0软件进行统计分析。计算出样本均数与标准差，用方差分析（ANOVA）法分析3组患者的随机眼压、眼压峰值和平均眼压下降值及24小时眼压波动之间的差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3种不同类型降眼压药物对POAG 患者24小时眼压的影响见图1。适利达组用药后随机眼压降低（7.6±2.3）mmHg，眼压峰值下降（7.1±2.0）mm－Hg，平均眼压下降（7.4±2.1）mmHg，24小时眼压波动（5.1±2.3）mmHg；噻吗洛尔组用药后随机眼压降低（7.1±2.7）mmHg，眼压峰值下降（5.4±2.0）mm－Hg，平均眼压下降（7.4±2.2）mmHg，24小时眼压波动（8.1±2.3）mmHg；派立明组用药后随机眼压降低（5.1±2.5）mmHg，眼压峰值下降（6.8±2.1）mmHg，平均眼压下降（5.4±2.3）mmHg，24 小时眼压波动（6.9±2.3）mmHg。相对于基线眼压，3 种降眼压药眼压下降值均有显著性差异（P＜0.05）；随机眼压和24小时平均眼压适利达组下降幅度最大，与派立明组比较，差异显著（P＜0.05）；与噻吗洛尔组比较，适利达组24小时眼压波动小，而24小时眼压峰值下降幅度大，差异均有显著性（均P＜0.05）。

3 讨论

图1 3种不同类型降眼压药物对POAG患者24小时眼压的影响Figure 1 Influence on 24－hour IOP

目前临床上主要的抗青光眼措施，是降低眼压到可以减缓视野丢失的范围。主要药物是前列腺素类、β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂和拟交感神经药物。前列腺素衍生物包括拉坦前列腺素（Latanoprost）、曲伏前列腺素（Travoprost）、比马前列腺素（Bimatoprost）、乌诺前列腺素（Unoprostone）和贝美前列腺素（lumegen）等，主要通过增加葡萄膜巩膜途径房水外流而降低眼压，少数药物尚有增加小梁网房水外流的功能，如贝美前列腺素。单用此类药物的降眼压效果比单用其他类药物要好。常见的副作用为结膜充血、睫毛增长和虹膜色素增多等，多见于淡褐色虹膜。该类药物已成为开角型青光眼的一线用药。β－肾上腺素能拮抗剂简称β－阻滞剂（beta blockers），本类药物通过阻断肾上腺素和去甲肾上腺素与β受体的结合，使睫状体上皮细胞中环磷酸腺苷（cAMP）水平降低，减少房水的生成，从而降低眼压。在减少房水生成的同时，也可在一定程度上减少房水通过小梁网的外流量。目前临床上使用的β－阻滞剂主要有噻吗洛尔（timolol）、卡替洛尔（Carteolol）、左布诺洛 尔（Levobunolol，Betagan）、美替洛尔（Metipranolol）5种，倍他洛尔为选择性β1受体阻滞剂，具有一定的钙通道阻滞功能，可以改善因视网膜缺血造成的神经节细胞的调亡。研究发现，它可在一定程度上保护神经节细胞免于因谷氨酸水平升高造成的损害。β2 受体的效应主要是使支气管及血管平滑肌扩张，所以阻滞β2受体可以引起支气管痉挛、哮喘以及血管收缩，禁用于严重的慢性阻塞性肺部疾患、支气管哮喘、窦性心动过缓、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞、心功能衰竭及心源性休克，长期使用噻吗洛尔患者视网膜血管管径相对增加，视神经纤维层显著增厚，视杯显著缩小，并伴有视盘颜色恢复。碳酸酐酶抑制剂局部用药可直接降低捷状体上皮的碳酸酐酶，而减少房水的生成，致使眼压下降，包括多佐胺（dorzolamide）和布林佐胺（brinzolamide，Azopt派立明）。不良反应常见的有烧灼感、视物模糊，少见的有眼痒、结膜炎等。这些不良反应通常较轻，大多可自行缓解。磺胺药物是碳酸酐酶抑制剂的衍生物，其明显的副作用是过敏反应，因此对磺胺过敏者应禁用。

理想的青光眼一线药物为：①疗效确切，有良好的降眼压效果，眼压波动小，保持稳定。②安全性好，局部及全身不良反应小。③患者依从性高，能按医嘱使用。④具有潜在的视神经、视功能保护作用。⑤与其他药物使用具有良好的协同作用。⑥从药物经济学考虑有良好的性价比。制定个体化的药物治疗方案时，熟悉药物性能，兼顾患者的眼压情况（眼压曲线、眼压波动规律、靶眼压等）、治疗预期值、视功能损害程度、生活质量、对医疗费用的承受能力及对治疗依从性等综合考虑，筛选一线药物。前列腺素类降眼压药物只需每晚1次，降眼压幅度可达25%～30%，使用方便，患者依从性好，局部和全身不良反应少，在欧美国家前列腺素衍生物已成为抗青光眼治疗的一线药物［7］。但缺点是价格偏贵。鉴于我国的具体情况，大多数患者还是首选β－受体阻滞剂。本研究结果显示，β－受体阻滞剂类降眼压药物派立明降低随机眼压和24小时平均眼压的幅度与前列腺素类的适利达相当P＞0.05），但24小时眼压波动较大，夜间眼压峰值较高。而碳酸酐酶抑制剂派立明的降眼压效果不及适利达和噻吗洛尔，但是眼压波动小，24小时眼压稳定。因此，针对单用β 受体阻滞剂类降眼压药物的POAG 患者，须密切监测24 小时眼压，特别关注24小时眼压峰值。单用β受体阻滞剂类药物患者24小时眼压波动大，眼压峰值未达目标眼压，可与碳酸酐酶抑制剂类降眼压药物联合用药。

4 结论

本研究结果显示，拉坦前列腺素能够稳定有效地降低24小时眼压；噻吗洛尔对24小时平均眼压和白天眼压的降低作用与拉坦前列腺素相当，但24 小时眼压波动大，夜间眼压峰值高；布林佐胺对夜间眼压峰值的降低作用与拉坦前列腺素相当。

［1］Beidoe G，Mousa SA.Current primary open－angle glaucoma treatments and future directions［J］.Clin Ophthalmol，2012，6：1699－1707.

［2］The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal－tension glaucoma.Collaborative Normal－Tension Glaucoma Study Group［J］.Am J Ophthalmol，1998，126（4）：498－505.

［3］Musch DC，Gillespie BW，Niziol LM，et al.Factors associated with intraocular pressure before and during 9years of treatment in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study［J］.Ophthalmology，2008，115（6）：927－933.

［4］Walland MJ，Parikh RS，and Thomas R，There is insufficient evidence to recommend lens extraction as a treatment for primary open－angle glaucoma：an evidence－based perspective［J］.Clin Experiment Ophthalmol，2012，40（4）：400－407.

［5］Wax MB，Camras CB，Fiscella RG，et al.Emerging perspectives in glaucoma：optimizing 24－hour control of intraocular pressure［J］.Am J Ophthalmol，2002，133：S1－10.

［6］Costa VP，Jimenez－Roman J，Carrasco FG，et al.Twenty－fourhour ocular perfusion pressure in primary open－angle glaucoma［J］.Br J Ophthalmol，2010，94（10）：1291－1294.

［7］Kammer JA，Katzman B，Ackerman SL，et al.Efficacy and tolerability of bimatoprost versus travoprost in patients previously on latanoprost：a 3－month，randomised，masked－evaluator，multicentre study［J］.Br J Ophthalmol，2010，94（1）：74－79.