输尿管皮肤造口术、回肠膀胱术治疗高龄膀胱癌的比较分析

陈 佳,刘 哲

(湖南省人民医院，湖南 长沙 410005)

输尿管皮肤造口术、回肠膀胱术治疗高龄膀胱癌的比较分析

陈 佳,刘 哲

(湖南省人民医院，湖南 长沙 410005)

目的探讨输尿管皮肤造口术与回肠膀胱术2种尿流改道术式治疗高龄膀胱癌患者疗效及术后并发症差异。方法收集106例高龄老年膀胱癌患者，按手术方式予以分组，其中行输尿管皮肤造口术61例(A组)，回肠膀胱术45例(B组)，比较性分析2组的术中情况及术后并发症。结果A组术中出血量、手术时间、住院时间、肠道功能恢复时间及伤口感染、应激性溃疡、肠梗阻、围手术期死亡发生率等均显著低于B组(P均<0.05)，漏尿发生率显著高于B组(P<0.05)。结论输尿管皮肤造口术、回肠膀胱术均可用于高龄患者膀胱癌手术的尿流改道，2种术式各有其优劣性。输尿管皮肤造口术在手术操作难度、手术创伤、恢复速度及术后并发症等方面优于回肠膀胱术，手术方案可根据患者具体病情和个人意愿选择相应术式。

膀胱癌；高龄；尿流改道；输尿管皮快造口术；回肠膀胱术

膀胱癌居老年人泌尿系统肿恶性肿瘤首位，发病率呈逐年上升趋势[1]。膀胱癌目前治疗的首选方法是全膀胱切除，全膀胱切除后膀胱功能重建及尿流改道切除是目前面临的一个主要问题[2-3]。目前全膀胱切除后尿流改道方法较多，术式选择及术后疗效尚存有争议性[4]。本研究收集了106例高龄老年膀胱癌手术患者的临床资料，旨在探讨全膀胱切除后输尿管皮肤造口术与回肠膀胱术术中情况及术后并发症差异，为膀胱癌根治术后尿道改流术式选择提供参考依据。

1 临床资料

1.1一般资料 回顾性收集我院2008年1月—2013年12月间高龄膀胱癌手术患者106例，其中男84例，女22例；年龄80～89岁，平均82.5岁；腺癌19例，移行细胞癌75例，鳞癌8例，其他类型4例。入选患者中原发性膀胱癌95例，二次手术患者11例(均为腔镜下膀胱肿瘤切除术后复发)。34例合并有慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病。将入选患者按尿流改道术式分为输尿管皮肤造口术组(A组，61例)和回肠膀胱术组(B组，45例)。2组患者的年龄、性别、合并基础疾病以及膀胱癌病理分期等经统计分析差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。见表1。患者术前均经病理学评估，术后经病理检查证实。

表1 2组基础资料比较

1.2手术方法 采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，手术由同一组医生完成。麻醉起效后常规消毒铺巾，取下腹部正中切口行膀胱全切根治术，并予以淋巴结清扫，对浸润性膀胱癌患者行扩大淋巴结清扫。之后，A组行输尿管皮肤造口术：淋巴清扫后游离双侧输尿管，使输尿管能在无张力状态下达到腹壁皮肤造口处。在脐与耻骨连线中上1/3处的腹直肌外侧缘行皮肤造口，将输尿管从皮肤造口处牵引出，输尿管末端外翻，用可吸收线与腹壁吻合，并留置输尿管支架进行引流。B组行回肠膀胱术：在距离回盲瓣10～15 cm处切取10～15 cm回肠，用生理盐水及碘伏反复进行冲洗后重建膀胱，输尿管吻合于重建膀胱近端，将远端浆肌层与右下腹皮肤造口处外斜肌腱膜吻合，做肠管乳头状外翻与皮肤固定缝合，并留置引流管，输尿管内留置支架管。

2 结 果

2.12组术中及术后情况比较 A组术中出血量、手术时间、肠道功能恢复时间、住院时间均显著少于B组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组术中及术后情况比较

2.22组术后近期并发症比较 2组术后近期尿路感染发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组伤口感染、应激性溃疡、肠梗阻、围手术期死亡发生率均显著低于B组(P均<0.05)，而漏尿发生率显著高于B组(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后近期并发症比较 例(%)

3 讨 论

膀胱癌的发病以老年人居多，我国社会老年化使膀胱癌的整体发病率呈逐年上升趋势，目前已进入肿瘤分类构成的前10位，给患者和家属带了痛苦，加重了社会负担[5]。膀胱癌的主要治疗方法是全膀胱切除术。全膀胱切除后需对尿流进行改道。尿流改道术经历了数十年的发展，大致经过不可控性尿流改道皮肤造口术、可控性尿流改道术和原位新膀胱术等三个技术发展阶段[6-7]，发展至今已有数十种。1950 年 Bricker等[8]应用回肠代膀胱术获得的成功，成为经典的Bricker术。Bricker术输出道采用皮肤造口，需进行自我导尿。近年来出现了原位回肠新膀胱术，利用自身完整的尿道和功能良好的外括约肌进行排尿，尿道改流进入了原位新膀胱术为代表的可控排尿的新阶段。高龄老年人因体质等原因，在清除肿瘤后，须尽可能地降低术后并发症、提高术后生活质量及预后，这些均与全膀胱切除术后尿流改道术的选择有着密切的关系，故如何在全膀胱切除术后选择较好尿流改道手术仍是一个很有价值的研究课题。

本研究收集高龄老年人(≥80岁)患者106例，初步探讨了全膀胱切除后输尿管皮肤造口术组、回肠膀胱术组两种尿流改道术式的特点及术后近期并发症差异。结果显示，A组的术中出血量、手术时间、住院时间和肠道功能恢复时间显著少于B组。输尿管皮肤造口术在行膀胱切除术及淋巴清扫后只需游离输尿管、腹部皮肤造瘘后再把输尿管远端吻合于即可皮肤造瘘处即可，而回肠膀胱术组在膀胱切除术及淋巴清扫后还需切取一段回肠管代膀胱，较输尿管皮肤造口术增大了手术难度，使术中出血量增多，手术时间增长，术后肠道功能恢复慢，住院时间长。

有报道膀胱全切除术后并发症发生率为28%～64%[9]，本研究2组高龄患者总并发症发生率为66%(70/106)，主要为伤口感染、应激性溃疡、肠梗阻、漏尿、尿路感染和围手术期死亡等，部分患者并发症有2或3种。其中A组伤口感染、应激性溃疡、肠梗阻和围手术期死亡发生率均显著低于B组，漏尿发生率显著高于B组；2组尿路感染发生率比较差异无统计学意义。分析可能与以下原因有关：回肠膀胱术需要切取肠管代膀胱，其手术较复杂，创伤大，对腹腔内脏干扰多，增加了伤口感染、应激性溃疡的概率，而术中手术操作刺激、大网膜粘连等是肠梗阻的主要因素。老年膀胱癌患者身体功能衰退，多合并基础疾病，回肠膀胱术其手术复杂、创伤大，出血多，增加了围手术期死亡的概率。因术后抗生素的应用，2组尿路感染发生率比较差异无统计学意义。漏尿多发生在输尿管皮肤吻合口处、重建的膀胱与尿道吻合处，可能与高龄患者愈合能力差、引流不畅、吻合口缝合针距过疏、营养不良等原因有关。提高操作者缝合技术、控制好缝合针间距、防止引流通畅、术后加强营养是预防漏尿的有效措施。回肠膀胱术因采用套叠回肠乳头瓣，可防止尿液反流，也是尿液可控的重要机制，几乎可控制而不漏尿。既往报道膀胱癌术后死亡率为2.4%～15%，近年来有所降低，为2.6%～4.6%[10-11]。本研究A组围手术期死亡率为3%，B组为16%。B组围手术期死亡率偏高，可能与高龄、高龄合并基础疾病多、手术创伤大及术后并发症有关。因此，对于高龄膀胱癌手术患者，术前应细致评估手术风险，完善必要术前处理，做好术中和术后相应救急准备工作，以期减少高龄患者围手术期死亡的发生。

2004 年的 WHO/SIU/ICUD 会议把原位尿流改道作为膀胱全切术后下尿路重建的“金标准”[12]。原位新膀胱术实现了原位尿流改道，但原位新膀胱术有着严格掌握适应证[13]：①肿瘤未侵及膀胱颈和前列腺；②无尿道病变狭窄，括约肌功能正常；③无慢性广泛的肠道病变。在本研究中，因病例太少未纳入原位新膀胱术患者，再者高龄老年人绝大多数术后期望值较低，伴有尿道病变狭窄、括约肌功能异常、已有远处转移也限制其应用，且手术更为复杂，其比较分析需要以后研究中进一步探讨。

总之，输尿管皮肤造口术手术技术成熟、易于操作、创伤小、出血少、恢复快，术后并发症少等特点，缺点是非自控排尿，适合术后期望值不高、预期寿命不长的患者，高龄膀胱癌患者多倾向采用该术式。回肠膀胱术对上尿路影响小、适应范围宽，但操作相对复杂、创伤相对大、并发症相对多、自控排尿功能仍不理想。各种尿道改流术式各具有其优劣性，临床术式选择应根据手术适应证、患者自身意愿和术后期望选择相应术式。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.36.031

R737.14

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1008-8849(2015)36-4071-03

2014-06-30