尿微量白蛋白与激光后持续性黄斑水肿的相关性研究

左玉霞，左海霞，李令辉，张月棉，刘学慧，王改欣

(1. 河北省石家庄市第二医院，河北 石家庄 050051；2. 河北省石家庄眼科医院，河北 石家庄 050000；3. 河北医科大学，河北 石家庄 050017)

尿微量白蛋白与激光后持续性黄斑水肿的相关性研究

左玉霞1，左海霞2，李令辉1，张月棉1，刘学慧3，王改欣1

(1. 河北省石家庄市第二医院，河北 石家庄 050051；2. 河北省石家庄眼科医院，河北 石家庄 050000；3. 河北医科大学，河北 石家庄 050017)

目的探讨尿微量白蛋白(U-ALB)水平与激光后持续性黄斑水肿(DME)的关系。方法收集糖尿病性黄斑水肿患者102例，经荧光素眼底血管造影检查和光学相干断层扫描确诊，择期行激光光凝治疗。治疗后密切随访，3个月内持续性黄斑水肿患者为试验组，3个月内黄斑水肿消退者为对照组。观察比较2组年龄、糖尿病病程、空腹血糖、胰岛素使用时间和尿微量白蛋白水平的差异。结果试验组尿微量白蛋白水平明显高于消退组(P均<0.05)，2组年龄、糖尿病病程、空腹血糖水平、胰岛素使用时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。结论糖尿病黄斑水肿患者经激光治疗后持续性黄斑水肿与尿微量白蛋白水平较高有相关性。

糖尿病性黄斑水肿；激光治疗；尿微量白蛋白

糖尿病是我国最常见的代谢性疾病之一，伴随着我国人民生活条件的改善，其发病率明显升高，糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一，可导致视力下降，严重者可失明[1]，其中糖尿病黄斑水肿(diabetic macular edema ，DME)已成为威胁我国糖尿病患者健康的重要疾病之一。激光光凝是当前治疗DME的主要治疗措施，但部分患者激光治疗术后依然存在持续性黄斑水肿表现。有研究认为尿微量白蛋白(urine microalbuminuria,U-ALB)排出量与其存在密切关系[2]。为此，笔者进行了回顾性分析，探讨尿微量白蛋白水平与持续性黄斑水肿的相关性，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 收集2012年1月—2014年5月来石家庄市第二医院眼科和内分泌科就诊的且依照相关标准[3]确诊为糖尿病性黄斑水肿患者102例，男54例，女48例，年龄41～75(58.6±6.5)岁。患者均存在糖尿病病史，并发糖尿病眼病，经裂隙灯、间接检眼镜、荧光素眼底血管造影和光学相干断层扫描等检查，结合患者临床表现确诊，双眼黄斑水肿选取较重者；患者初次来就诊，就诊前或治疗研究期间未接受本研究以外治疗方案；患者符合本研究激光光凝治疗适应证，无治疗禁忌证；患者及家属了解研究计划和风险，符合知情同意原则，愿意配合研究。排除存在原发性眼病如玻璃体或视网膜出血者，既往有玻璃体或视网膜手术史者，青光眼、缺血所致黄斑水肿或其他眼底出血性疾病者，存在心肺功能不全、肝肾功能障碍等基础疾病或内分泌系统等疾病可对研究尿白蛋白水平产生干扰者。

1.2研究方法 患者均采用波长514 nm氩绿激光改良格栅状光凝，即首先针对局部微血管瘤行光凝治疗，后给予视网膜增厚的水肿区域栅格样光凝治疗。并于光凝治疗后3个月复查，若存在遗留水肿增厚区，则再次行补充光凝治疗，或于改良栅格样光凝治疗后1个月行全视网膜光凝治疗。患者光凝后密切随访，术后3个月判断其黄斑水肿是否加重或缓解，根据术后黄斑水肿情况分为2组，持续黄斑水肿者为试验组，黄斑水肿消退者为对照组。统计分析2组患者年龄、病程、胰岛素使用时间、空腹血糖水平，收集患者24 h总尿量，采用免疫透射法测定U-ALB水平(Nephlometer 100 analyser 仪)。

2 结 果

2组间年龄、糖尿病病程、空腹血糖水平、胰岛素使用时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，对照组尿微量白蛋白水平明显低于试验组(P均<0.05)。见表1。

3 讨 论

表1 2组临床资料及生化指标比较

糖尿病黄斑水肿的定义为黄斑区内毛细血管渗漏致黄斑中心2个DA视网膜增厚，糖尿病黄斑水肿有局灶型和弥漫型，根据治疗效果又分为以下几种：①临床有意义的黄斑水肿(CSME)，又称局灶型黄斑水肿，黄斑区有出血点，视网膜水肿增厚以及硬性渗出波及距黄斑中心500μm以内，和/或在中心凹周围1DD以内出现超过1DD大小的视网膜水肿区，并影响位于中心周围至少1PD范围的任意部分；②弥漫性黄斑水肿：通常黄斑区毛细血管造影晚期广泛渗漏，看不到毛细血管瘤样膨出，常无硬渗，黄斑区视网膜弥漫性增厚，可以有视网膜内囊样改变；③黄斑缺血：黄斑区内毛细血管网的部分闭锁，可出现在黄斑中心凹旁或中心凹部，表现为中心凹毛细血管拱环扩大，无论是局灶型还是弥漫性黄斑水肿均可合并不同程度缺血性改变，这时也称“混合型黄斑水肿”。

糖尿病黄斑水肿是糖尿病患者视网膜病变最常见的并发症之一，其也是引起患者失明的主要原因，在临床上其常常发展为具有临床意义的黄斑水肿。目前对黄斑水肿的主要治疗方法有：①药物治疗。主要应用VEGF抑制剂，如商品名为Lucentis,已被FDA批准用于治疗AMD和糖尿病黄斑水肿,多项Ⅱ期及Ⅲ期临床试验表明，与单纯激光治疗相比，1～2年的单纯Lucentis玻璃体腔注射治疗或联合激光光凝治疗可明显提高DME患者的最佳矫正视力和缓解黄斑中心的水肿程度[4-5]。但Lucentis价格昂贵，需多次反复注射，患者经济负担过重。临床中也广泛应用球内注射曲安奈德糖皮质激素，但可引起一些眼部不良反应，如眼压升高、视力回退、水肿复发，继发性开角型青光眼、眼内炎、玻璃体积血、视网膜脱离等。②手术治疗：玻璃体切割术为玻璃体长期积血不吸收、牵拉性视网膜脱离等的有效方法之一，但其操作难度大，存在风险，甚至可能再次损伤黄斑区感光细胞。③激光治疗，但就目前临床经验来看治疗后许多患者的黄斑水肿仍然持续，没有消退，进而引起患者的视力受到严重的影响。故目前临床没有任何一种方法能达到效果好、不复发、患者无过重的经济负担。

以往的研究表明，高血糖是糖尿病黄斑水肿的独立危险因素，国外Jew等[6]研究显示，糖化血红蛋白和血清总胆固醇与糖尿病黄斑水肿的发生发展呈正相关，糖化血红蛋白与总胆固醇是糖尿病黄斑水肿最重要的两个相关危险因素。高血压是糖尿病黄斑水肿的一项相关系数高的危险因素。王康等[7]研究发现2型糖尿病患者激光治疗后持续性的糖尿病黄斑水肿较水肿消散的患者具有更高的糖化血红蛋白水平。

尿微量白蛋白作为早期诊断糖尿病肾病的高灵敏性的指标，主要反映肾小球的损伤程度。糖尿病肾病的基本病理变化为毛细血管间质(系膜区)扩张和肾小球毛细血管基底膜的增厚，进而引起的肾小球硬化。在糖尿病肾病中由于基底膜孔径的改变，导致肾小球滤过膜上电荷丢失，蛋白质排除，使得尿蛋白质增高。另外肾血流量的改变，肾素血管紧张素系统活性的增强引起的肾小球通透性增加，也是导致尿蛋白增高的原因。糖尿病渗出性的血管病变有肾小球毛细血管周围半月形纤维素帽的形成,导致在肾小球血管内有白蛋白、糖蛋白、球蛋白等沉积，该病理改变使毛细血管基底膜增厚,毛细血管出现管腔阻塞、融合、折叠、闭锁等,最终引发肾小球硬化,尿白蛋白大量排出。尿白蛋白的含量增加，往往代表全身性的微血管受到损伤。糖尿病视网膜病变病理基础也是微循环障碍、微血管基底膜增厚、微血管瘤形成。引起黄斑水肿的因素主要含糖尿病患者视网膜基底膜成分被改变、自由基活性增强、组织蛋白非酶糖基化作用、弥漫性增厚等，使得视网膜外屏障被破坏，进一步增加了尿白蛋白的排出。李焕丽等[8]的研究表明，尿白蛋白的检测不仅能够发现体内是否具有微血管的病变，还能反映肾脏功能的损害情况，进而提示患者存在激光后持续性黄斑水肿的情况。本研究选择患者均无肾盂肾炎、急慢性肾炎、近期未服用损害肾功能的药物、下尿路感染、心力衰竭、肿瘤、全身感染、高渗综合征、酮症酸中毒、严重屈光介质浑浊，且糖尿病黄斑均经过激光治疗。本研究结果显示，年龄、糖尿病病程、空腹血糖、胰岛素使用时间与激光治疗后持续性的黄斑水肿并无相关性，持续性的黄斑水肿主要与尿微量白蛋白水平相关，但对于其水肿程度的相关性有待进一步研究。

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[8] 李焕丽. 气阴两虚型糖尿病黄斑水肿与尿微量白蛋白的关系初探[D]. 成都：成都中医药大学，2009

左海霞，E-mail：18703349@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.36.023

R774.5

B

1008-8849(2015)36-4051-03

2015-03-03