血管内超声在无保护左主干病变介入诊疗中的临床应用

刘烝昊(综述)，董平栓(审校)

(河南科技大学第一附属医院心内科，河南 洛阳 471003)

血管内超声在无保护左主干病变介入诊疗中的临床应用

刘烝昊△(综述)，董平栓※(审校)

(河南科技大学第一附属医院心内科，河南 洛阳 471003)

摘要：冠状动脉造影(CAG)一直被认为是诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病的“金标准”,但它只能反映血管腔被造影剂充填后的轮廓，不能真实反映血管腔的狭窄程度，尤其是对于左主干病变患者，CAG检查的结果与冠状动脉病变的实际情况差异更大，无法准确地反映左主干病变严重程度。血管内超声可以弥补CAG的不足，可以精确地反映左主干病变的程度、范围、性质以及参考血管的直径情况，有利于病情的充分评估及支架选择、支架释放应用。

关键词：无保护左主干病变；经皮冠状动脉介入治疗；血管内超声

冠状动脉造影(coronary angiography,CAG)一直被认为是诊断冠状动脉狭窄的主要方法和标准，但随着对冠状动脉病理生理学研究的不断深入，以二维成像技术为基础的单纯CAG提供的信息已不能满足临床需要，常低估冠状动脉病变的严重程度；尤其是对于左主干病变患者，CAG所提示的影像与病理解剖结果有较大差异，其指导作用更加有限。血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)是利用超声原理从冠状动脉管腔内直接观察管壁的病变情况，指导疾病诊断和治疗的有创性断层显像技术。IVUS可以弥补CAG的不足，在协助无保护左主干病变的诊断、介入治疗临床决策的选择、手术过程的指导以及手术效果的评价等方面都能发挥很好的临床价值。现就IVUS在无保护左主干病变介入治疗中临床应用现状进行综述。

1协助无保护左主干病变的诊断

1.1判断临界病变研究发现，有许多CAG检查属于正常或轻度病变的病例，尸检的结果却证实存在有严重的狭窄，尤其是对于左主干病变患者，CAG检查的结果与冠状动脉病变的实际情况差异更大。其原因与以下因素有关[1-2]：①左主干开口造影时，注射造影剂容易大量反流至主动脉，造成开口显影不清；②左主干弥漫病变使整个左主干管径减小，导致术者低估病变的狭窄程度；③由于左主干长度过短，造成与参考血管对比困难，易产生判断误差；④左主干解剖异常或投影体位造成的血管重叠引起的“假性狭窄”现象。正是这些因素的存在使CAG检查无法准确地反映左主干病变严重程度。CAG显示正常的左主干，IVUS检查结果可能显示异常。Ricciardi等[3]对102例CAG检查左主干正常或轻度病变并接受经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗的患者进行IVUS检查，结果发现：在评价左主干病变严重程度上，CAG与IVUS存在较大的差异，IVUS能更精确地反映左主干病变的严重程度。

精确地判断左主干病变的严重程度具有非常重要的现实意义，对于程度较重的无保护左主干病变患者，如果没有给予及时的血运重建治疗，患者发生死亡等严重的不良心脏事件的风险较大，所以应及时处理以改善患者的预后；而对于病变程度较轻的患者，临床观察的结果显示其远期预后较好，可暂缓血运重建治疗，相反如果过早的干预这类病变，反而会使患者面临术后长期抗血小板治疗、支架再狭窄等一系列问题。

IVUS的应用极大地提高了术者对于冠状动脉病变判断的准确性，在评价冠状动脉病变的狭窄程度、参考血管直径、病变范围以及病变性质方面，IVUS具有其他技术所无法比拟的优越性。2011年美国经皮冠状动脉介入治疗指南认为[4]，无保护左主干病变的治疗临界点为最小管腔直径<2.8 mm，最小管腔面积(minimum lumen area，MLA)<6 mm2；MLA>7.5 mm2则避免进行血运重建；而对于6 mm2

1.2不稳定(易损性)斑块的检出易损斑块是指该斑块容易发生破裂并导致血栓形成，组织病理学特征是纤维帽薄(<65 μm)并伴有脂质池以及炎性细胞浸润(每高倍镜视野>25个)[6]。薄帽纤维粥样斑块指在斑块负荷>40%的血管段，虚拟组织学分析显示的连续3个超声图像平面融合后的坏死核心总面积超过斑块面积的10%，且坏死核心上无明显纤维组织覆盖，即虚拟组织学所定义的易损斑块[7-8]。内膜损伤的基础上诱发的血管痉挛造成继发血栓形成，或易损斑块破裂引起的急性血栓形成是大多数急性冠状动脉综合征的发病机制。因此，识别易损斑块在一定程度上有助于预防未来心脏事件的发生。此外，血管轻、中度狭窄时常发生正性重构且斑块处血管多呈偏心性扩大，以维持正常的管腔面积，而CAG通常难以发现这部分病变。与CAG不同，IVUS直接从冠状动脉管腔内观察血管壁的病变情况，因此能够更直观对冠状动脉病变进行定性及定量分析。此外，虚拟组织学成像技术可以通过对不同组织的不同回声频率进行识别，进而能够对病变的成分构成进行模拟显像，并用不同的颜色对不同斑块成分进行标记，更加直观地对病变进行定性定量分析，利于易损斑块的检出[9]。

2指导无保护左主干病变的介入治疗

2.1指导治疗策略的选择IVUS可准确地测量血管腔直径的大小及判断斑块的性质，能够帮助术者根据病变的具体情况选择合适的治疗方案。例如，严重钙化病变常因血管成角、扭曲严重等使介入器械难以通过，在用旋磨术治疗钙化病变时，旋磨的难度大，并且有支架脱落的可能；对钙化病变采用球囊扩张技术，可能因为病变坚硬而导致扩张不充分或者血管夹层[10]。IVUS可通过测量钙化病变的位置和范围，真实地反映钙化病变的严重程度，从而指导治疗策略的选择。对左主干病变置入金属裸支架前进行IVUS指导下的旋磨术，能减少斑块负荷，从而降低支架再狭窄的发生率。另外，IVUS对介入治疗时球囊大小的选择有很大的价值，IVUS测定的管腔直径通常大于CAG测定的管腔直径，因此根据IVUS所选择的球囊直径往往大于根据CAG所选择的球囊直径，PCI术后血管管腔扩大更明显，据此所选择的支架更理想。

IVUS能够更精确判断左主干开口及远端分叉病变的程度，帮助指导支架置入策略的选择。对于开口病变，CAG判断病变狭窄程度失误率高，且PCI术后的再狭窄率高。因此对于左主干开口病变，应常规应用IVUS进行评价，指导药物洗脱支架置入。对于分叉病变，IVUS可以准确提供左主干病变累及到分叉的准确信息。当左主干病变累及分叉，回旋支开口部位管腔面积>4 mm2或斑块负荷≤60%时，推荐单支架术。

2.2指导选择合适的支架在选用药物洗脱支架处理左主干病变时，支架长度的选择非常重要。置入的支架未能完全覆盖血栓、夹层或壁内血肿，都能影响靶血管的血流，是导致血栓形成的重要原因。所以为降低节段内再狭窄的发生率，放置支架时应遵循“Normal to Normal”的原则，通过IVUS检查有助于精确地测定左主干病变的范围，从而术者能够正确地选择直径和长度合适的支架来处理病变。尤其是对于左主干弥漫病变或左主干较短从而使CAG无法准确测定正常参考血管直径的病变，在冠状动脉支架置入前非常有必要行IVUS检查测量左主干病变的范围，再决定选择何种长度的支架进行治疗。研究表明，与单纯CAG指导下的冠状动脉长病变行药物洗脱支架置入相比，IVUS指导下的 1年内的主要心脏不良事件发生率较低[11]。

3评价无保护左主干病变的介入治疗效果

3.1评价支架置入效果支架置入效果对于患者远期预后有重要影响。既往研究显示[12-14]，药物支架术后即刻的最小支架面积对远期再狭窄具有明确的预测作用，因此提出“the bigger,the better”这一概念。支架膨胀不全和贴壁不良是药物支架术后再狭窄的重要影响因素。膨胀不全一般指支架的MLA没有达到参照血管管腔面积的90%或没有达到相应血管段外弹力板面积的70%。贴壁不良则指支架丝双面均可见流动的血流。药物洗脱支架抑制内膜增生的作用主要是通过支架所载药物来实现，如果存在支架贴壁不良的情况，支架壁与血管壁之间存在一定的间隙，就会导致血管壁局部药物浓度的降低，从而影响药物抑制内膜增生的效果。受病变的斑块负荷较重以及存在血管弹性阻力等因素的影响，CAG无法完全准确判断支架置入后的效果，在许多情况下CAG结果非常理想，IVUS检查却发现存在有支架贴壁不良和(或)支架膨胀不全的情况。由于左主干病变富含弹性纤维成分，支架释放时受到的血管弹性阻力较普通冠状动脉病变更大，出现支架扩张不良的现象可能会更加严重，因此左主干病变患者冠状动脉支架术后进行IVUS检查判断支架的置入效果具有重要的临床指导意义。与CAG引导PCI相比，IVUS引导PCI在支架释放后行IVUS检查，如果发现存在支架贴壁不良的情况，可进一步采用高压球囊扩张以达到最佳的扩张效果，使即刻管腔获得更大、支架贴壁充分及全病变覆盖，实现最佳支架置入。Jang等[15]对于IVUS提高药物洗脱支架置入术结果的荟萃分析表明，与CAG介导的药物洗脱支架置入术相比，IVUS引导可显著降低全因死亡的发生率。

支架置入理想的IVUS标准如下[16]。①支架贴壁良好：支架柱与血管壁紧密相接，中间无任何空隙，不存在血流；②支架扩张充分：支架最小横截面积与平均参考血管管腔面积之比>0.9，其中平均参考血管管腔面积是指近端参考血管管腔横截面积与远端参考血管管腔横截面积的平均值；③支架展开匀称：即支架展开较为对称，支架柱的分布比较均匀，支架对称指数(即支架最小直径与最大直径之比)>0.7；④支架完全覆盖病变。

3.2评价介入治疗后并发症IVUS可识别介入术后夹层、壁内血肿和其他并发症，因此可用于指导治疗。夹层的产生是由于辐射状压力作用于斑块,从而导致斑块龟裂,裂隙贯通斑块,深达中膜。当斑块被成功碎裂,斑块沿裂隙向两侧分开,使得动脉外壁扩张,狭窄的管腔扩大。IVUS可以比CAG更敏感地发现支架边缘夹层撕裂，从而决定是否进一步干预。冠状动脉夹层在IVUS中的影像表现为：血管壁的环形撕裂呈无回声区，深达内膜下或中层，宽>0.5 mm；实时成像可见撕裂斑片随心动周期飘动；注射造影剂或生理盐水可见该回声区消失或被充盈。 壁内血肿是动脉夹层的一种变异，其发生机制可能为夹层累及血管的中膜，由于缺乏出口，血液聚集在血管的中层，分离了内、外弹力膜。有壁内血肿的患者非Q波心肌梗死的发生率较高，需要再次血运重建，而1/3壁内血肿CAG显示正常，因此IVUS对壁内血肿的识别具有重要意义。壁内血肿时，血液聚集在裂开的中层，IVUS表现为均质、新月形强回声。对于壁内血肿的治疗，IVUS可以帮助确认支架置入的位置和策略，这在血肿导致的急性血管闭塞时意义更大。

此外，IVUS检查将有助于判断PCI术后支架内血栓发生的原因，减少再次血栓发生的可能性[17]。

4问题与展望

无保护左主干病变的介入治疗是近年来探索的一个挑战性领域。它已从绝对禁忌证转变为Ⅱa类适应证[18]，正挑战着外科冠状动脉旁路移植术治疗的最后一个堡垒。IVUS的出现，进一步促进了无保护左主干病变介入治疗的发展，但是仍有其局限性：①延长了手术时间，对于部分病情较重的患者难以应用；②IVUS无前向观察能力，必须将换能器送至病变部位远端才能观察病变情况；③观察严重狭窄或小血管的能力有限，目前最小的导管外径也在1 mm左右，因此当病变严重狭窄或血管直径较小时，导管无法通过病变部位；④图像的整体感不佳，CAG注射造影剂后能显示整个血管树的影像，使术者对整个冠状动脉病变情况有总体了解，IVUS可深层观察血管壁的病变，但对整个血管树病变的整体感欠佳。另外，无证据表明常规IVUS指导的PCI治疗能降低再狭窄率及心血管事件的发生，故反对常规应用IVUS指导支架置入及对无血管重建治疗指征的轻度狭窄病变常规IVUS检查[19]。相信随着介入技术和术者经验的成熟，以及IVUS将来的国产化和改进，IVUS在无保护左主干病变介入诊疗中的临床应用前景将会更加广阔。

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Clinical Application of Intravascular Ultrasound in the Interventional Treatment of Unprotected Left Main Coronary Artery Lesion

LIUZheng-hao,DONGPing-shuan.

(DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology，Luoyang471003,China)

Abstract：Coronary angiography(CAG) has always been considered in the diagnosis of coronary heart disease of the "gold standard",though it can only reflect the outline of a vessel after filling with contrast agents,but not the narrowness severity of the vascular cavity.Especially for patients with left main lesion,CAG examination results and the actual situation of coronary artery lesions often differs greatly,and it cannot accurately reflect the severity of the left main lesion.Intravascular ultrasound can make up for the deficiency of CAG,since it can fully assess the severity,scope,nature and vascular diameter,which is helpful for adequate assessment of the condition,stent selection,and stents release applications.

Key words:Unprotected left main coronary artery lesion; Percutaneous coronary intervention; Intravascular ultrasound

收稿日期：2014-04-01修回日期：2014-07-15编辑：伊姗

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.041

中图分类号：R541.4

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)04-0683-03