B超、X光、CT在经皮肾镜碎石术中定位的各自优缺点

黄中柱　广东省惠州市第六人民医院泌尿科　516211



B超、X光、CT在经皮肾镜碎石术中定位的各自优缺点

黄中柱广东省惠州市第六人民医院泌尿科516211

摘要目的：探讨B超、X光、CT在经皮肾镜碎石术(PCNL)中定位的作用。方法：选取2012年11月-2013年11月我院收治的100例肾结石患者，在PCNL术中采用CT三维重建图像，术中再结合X线与B超定位引导下进行穿刺。结果：86例患者一期取净结石，10例患者二期取净结石，结石总取净率为96%；未发生严重并发症。结论：B超、C臂X线以及CT都是PCNL术中创建通道的常用方法，但都有其各自的优缺点，只有将三种方式予以有效结合，才有利于最佳手术路径的创建，提高穿刺成功率与Ⅰ期结石清除率，降低手术并发症的发生率。

关键词B超X光CTPCNL

经皮肾镜碎石术(Percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)是现阶段治疗上尿路结石的最为常见的方法，但是因其肾脏解剖的生理特点、腔镜器械角度受限制以及结石形状的多样性分布，大部分患者在术后会发生手术并发症或者结石未能完全清除[1]。怎样有效减少手术并发症和降低结石残留是临床需要探讨的问题，而手术成功的关键是建立合适的皮肾通道。本文的主要目的是探讨适合PCNL的穿刺通道，选取2012年11月-2013年11月在我院收治的100例肾结石患者作为观察对象，对B超、X光、CT成像在PCNL中的定位作用进行了对比分析，现将具体报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年11月-2013年11月我院收治的100例肾结石患者作为观察对象，其中男80例，女20例，年龄35～65岁，平均年龄(52.8±1.2)岁，病史3d～3年。100例肾结石患者中，50例患者结石大小为1.5～3.0cm，其中20例患者结石大小超过2cm；30例患者输尿管上段结石，20例患者中段结石。其中40例患者为鹿角状结石，60例患者为肾脏多发结石。80例患者伴有肾积水，20例患者无肾积水；88例患者肾功能检查正常，12例患者血肌酐偏高。

1.2方法患者术前采用多层螺旋CT泌尿三维重建，依据结石大小、部位以及肾积水情况，选取路径较短、皮质较薄的肾盏窟窿位进行穿刺，通道创建角度与方向应当是最大限度地予以手术操作与取出结石。患者术中实施硬膜外麻醉，取截石位，将生理盐水采用输尿管导管行逆行滴注，形成人工肾积水，便于穿刺。后改仰卧位，采用西门子泌尿诊疗X线系统对患者体表定位标志与结石状况予以系统观察。穿刺点通常为11肋间或者12肋下缘肩胛线与腋后线中间，采用B超对不同切面集合系统中各组结石与肾盏的关系予以观察，掌握肾皮质的积水状况与厚度。与术前的三维重建图像相结合，对穿刺针角度、深度以及方向进行调节，选在血管较稀疏或是无血管区域进行穿刺。通过X线的监视，顺着导丝方向采用套叠式金属扩张器与Amplatz筋膜扩张器予以缓慢扩张，其后置入24F肾镜外鞘，在肾镜直视下行超声清石术。

1.3观察指标观察患者1次穿刺成功率，建立通道的平均时间，平均出血量，平均手术时间以及结石清除率等指标，对并发症的发生情况进行记录。

1.4统计学方法采用统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据予以分析和处理，计数资料采用率(%)表达。

2结果

本文患者通过术前肾脏CT三维重建图像，术中再结合X线与B超定位引导下穿刺，准确创建皮肾穿刺通道后行PCNL术，手术均非常顺利，未出现大出血、周边脏器受损、气胸等严重并发症，没有患者术中转开放手术。其中86例患者一期取净结石，10例患者于术后5～7d进行二期取净结石，4例残留结石患者行二次取石手术，结石总取净率为96%。10例患者术后出现发热现象，通过采用抗炎治疗后得以改善。患者平均手术时间为(102±21.1)min，平均住院时间为(9.8±2.5)d。

3讨论

在C臂X线引导下定位穿刺具有成像清晰与穿刺准确的特点，在手术结束前能够观察结石的取净情况，从而提高一期手术结石取净率，能够予以全程引导下，直观地观察导丝、造瘘管以及扩张器的全貌，降低肾脏与周边组织损伤的风险[2]。但也存在一定的不足，X线机图像是二维平面图像，没有立体感，需要术者依靠经验来明确穿刺位置与角度；结石虽能清晰可见，但穿刺路径较易在肾脏背面与腹侧偏离，从而增加穿刺时间；术中要佩戴其余防护设备，手术操作便捷性降低。

在B超引导下定位穿刺不需要C臂X线机，也无需佩戴X线防护设备，能够有效降低X线在术中对患者的损伤，便于手术操作，能够实时对手术进程进行监控；在扩张通道过程中，能够对积水小盏与皮肤间的距离进行监测，便于术者掌握扩张与穿刺深度[3]；穿刺时能清晰辨认肠管，避免肠道受损；可以提供三维立体信息，从而提高肾盏穿刺成功率，降低大出血的发生风险。其缺点为穿刺期间受到第12肋骨的回声干扰，增加穿刺难度，可能还会并发气胸；显像效果没有X线图像清晰，一定程度上会降低结石取净率；对术者的技术要求较高，需拥有一定超声知识。

在CT引导下定位穿刺结合螺旋CT容积扫描，能够多平面创建三维立体图像，肾实质的尿路结构能清晰显示，能够任意方向与角度进行切割与旋转，多角度观察结石，了解结石与周围组织以及肾脏的空间位置关系，为PNCL精准定位提供准确依据。在术前进行三维CT重建特别对PCNL经验不足的术者能提高其穿刺成功率，降低并发症的发生，增强手术信心，但此类定位穿刺方法难以实时应用，且需要较高费用。

综上所述，B超、C臂X线以及CT都是PCNL术中创建通道的常用方法，但都有其各自的优缺点，只有将三种方式予以有效结合，才有利于最佳手术路径的创建，提高穿刺成功率与一期结石清除率，降低手术并发症的发生率，值得临床推广应用。

参考文献

[1]罗建仕.经皮肾镜碎石术治疗肾结石的研究进展〔J〕.医学综述,2013,19(24):4538-4541.

[2]李文雄,梁坚,曹明欣，等.螺旋CT三维重建肾鹿角形结石影像在PCNL术中的应用价值研究〔J〕.临床泌尿外科杂志,2010,25(12):927-929.

[3]汪训保,梁朝朝.三维螺旋CT引导建立经皮肾通道在复杂性肾结石PCNL术中的应用〔J〕.南昌大学学报：医学版,2011,51(6):6-7,12.

(编辑杨阳)

收稿日期2014-11-05

中图分类号：R445

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)10-1329-02