黄元御止血思路分析*

庄嘉欣，陈 靓，张保春

（北京中医药大学基础医学院，北京100029）

黄元御，名玉路，字元御，一字坤载，号研农，别号玉揪子，山东昌邑人，乃清代著名医家。黄氏宗黄帝、岐伯、越人、仲景为四圣，精研《灵枢》、《素问》、《伤寒》、《金匮》，著述颇丰。《四圣心源》为其诸书之会极，言至简而理至深，系统反映了其临床见解、治疗法则、遣方用药。黄氏首重中气，重视自然界阴阳的变化规律和人体气机的升降运动，不但阐述了人体圆运动的规律，而且还明确提出人体圆运动的方式以及圆运动的运行关键在于脾升胃降，中气运转，临证力主扶阳抑阴[1-5]，对多种疾病论治多有独到的见解。迄今，未有分析梳理其止血思路者，现就其关于出血诸证的论述进行探析。

1 血行有常——中气健旺

血行之机在于中气，赖于肝升肺降，根本在于脾胃。《四圣心源卷三·真脏脉义》曰：“土者，四维之中气也……肺肝心肾，四象攸分，实则脾胃之左右升降而变化者也。”[6]黄氏以中气立论，认为和济水火，升降金木，其枢机在于中气。四维、四象乃由脾胃升降变化而来，脾胃之升降产生四象，四象即肝肺心肾。故四维之病，悉因于中气。气血周流，亦赖乎中气之斡旋，并指出：“血生于肝，敛于肺，升于脾，降于胃，行于经络，而统于中气。中气旺则肝脾左升而不下泄，肺胃右降而不上溢。中气虚败，肺胃逆升，则上流于鼻口，肝脾下陷，则下脱于便溺。”[7]故中气健旺则升降有序，肝肺不失其常，血行于经络脏腑而不外溢。中气衰败，脾胃升降失常，肺胃不降，君相之火升泄，不能归坎水以温下，肾水则寒，寒水泛滥，脾土则湿，土湿则木郁，如此脾不升胃不降，四维失常。中气虚败则血证百出，肺胃逆于上则见于口鼻，肝脾陷于下则见于便溺。总之，出血虽有鼻口孔窍之别，便溺形质之异，其根总缘于中气虚败，中下之湿寒。

2 血证百出——四维莫运

中气枢轴不转，则四维之病生。黄氏论述出血诸证，皆以中气为核心，并从四维不运——肝肺心肾升降失调来认识，主要病机梳理如下。

2.1 肺气莫收

黄氏认为卫秉肺金之气，清肃敛降为顺。血升而不溢，赖于卫气之敛，因于肺气之降。“肺气莫收，经络之血，乃从鼻衄，胃气莫降，脏腑之血，因自口出。”[6]实则卫气升发，冲击营血，虚则卫虚不敛，营血失统。实如外感伤寒“寒伤营血，营郁而卫闭，卫气壅遏，蓄而莫容，逆循鼻窍，以泄积郁。卫气升发，故冲营血，而为衄证。衄则卫郁泄而表病解。”[6]虚如发汗动血“少阴病，气虚血寒，但有厥逆而无汗，而强发之，必动其血。血之所以不上溢者，气敛之也。气根于水，强发其汗，泻其阳根，卫虚不敛，营血失统，上走七窍。未知从何道而出，或从口鼻，或从目出。”[8]亦有酒客，脾阳伤败，湿盛胃逆，肺气不降，而致吐血，如“咳而不已，收令失政，必致吐血。此因极饮过度，湿滋土败，肺胃冲逆所致也。”[9]

2.2 火旺刑金

火炎金伤所致血证乃因君相升泄，肺金被刑，而营血不敛，如“肺无降路，收令失政，君相升泄，肺金被刑，营血不敛，故病鼻衄。”[6]肺胃主敛降，胃气右降并同肺气收敛，则少阴君火及少阳相火下潜而不上炎。肺胃敛降失常，君相之火上炎，灼伤肺络则鼻衄。另有责之误用灸法，热因火盛，火逆伤血。“脉浮发热，此是阳气之实，实证而以虚治，误用灸法，热因火盛，必动其血，非从便下，则自口出也。”[8]因于太阳病误用灸法，不得汗出，当解不解，邪不得而出，营郁热发而伤及血份，血行流溢失常。

2.3 木郁风动

血有上逆，亦有下泄。黄氏认为血之所以不下泄，乃因于秉肝木之气温暖升发之故。若水寒土湿，则木郁而风动疏泄。木郁不升则下泄，泄于大肠则便血，泄于水道则淋沥，“风动而行疏泄，谷道不收，则后泄于大肠，水道不敛，则前淋于小便。”[6]便血有远近之分，先血后便为近血，先便后血为远血，此缘“木气沉陷而风泄于魄门，则便近血，其木气郁冲而风泄于肠胃，则便远血。”[9]溺血之证或淋漓不止或梗涩不利，因“水性蛰藏，木性疏泄，水欲藏而不能藏，是以流漓而不止；木欲泄而不能泄，是以梗涩而不利。缘木愈郁则愈欲泄，愈欲泄则愈郁，郁生下热，小便赤数。”[6]水性本藏，风性疏泄，木郁风动，则收藏与疏泄不相调和，致水道不利，故而或淋漓不止或梗涩不利。

2.4 土衰阳败

土湿金逆，阳气升泄，亡血亡阳。黄氏曰：“亡血之家，名为亡阴，而实为亡阳，以亡其血中之温气也。”[9]血为阴物，因阳而动，亡血则血中之阳亦泄，久之则易血泄而阳亡。土败阳亡，中气困败，血溢不复，阳泄太过，则无复常之望。“吐血，咳逆上气，肺金之逆也。其脉数而身热，躁烦而不卧，则土败阳亡，拔根而外泄，无复归宿之望，是以死也。吐血之死，死于中气困败，阳泄而根断也。”[9]亦有鼻衄非火旺刑金，“至于并无上热，而鼻衄时作，则全因土败而胃逆，未可清金泻火。”[6]因中气衰败，胃逆不敛而致血频上溢。

3 血证治疗与用药

黄氏曰：“失血之证，阳明之燥衰，太阴之湿旺也。”出血证治围绕中气立法，以培土泻湿为要，意在恢复中气升降之权，统摄诸血。黄氏谓：“医家之药，首在中气。中气在二土之交，土生于火而火死于水，火盛则土燥，水盛则土湿，泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位。”[6]笔者梳理黄氏诸方，发现黄氏多以黄芽汤运转中气枢轴，其中人参、干姜崇阳补火，甘草、茯苓培土泻水，则中气得以健运。

3.1 培土敛降肺胃以止吐衄

吐衄之证，总以培土敛降肺胃为主。黄氏自拟灵雨汤（甘草、人参、茯苓、半夏、干姜、柏叶、丹皮）、白茅汤（人参、甘草、茯苓、半夏、麦冬、茅根、五味子、芍药）分别治疗大吐瘀血、零星吐鲜血二证，皆以黄芽汤为底，且均入半夏。黄氏认为降胃必用半夏，并指出：“近世误以血证为阴虚，半夏性燥，不宜血家，非通人之论也。”其取柏叶、茅根清金敛血，麦冬略清肺热，五味子敛金降逆，丹皮疏木行瘀，相火极旺则加以黄芩、芍药。自拟仙露汤（麦冬、五味子、贝母、半夏、柏叶、甘草、芍药、杏仁）治疗火泄金刑之衄血，较治疗吐血之方如灵雨汤，少利水燥土之品，而多清金降肺之品。另自拟紫苏地黄石膏汤治疗外感伤寒卫郁营热之衄血，以紫苏汤（苏叶、桂枝、杏仁、甘草）以达营卫之郁，合生地、丹皮、麦冬、石膏以凉血热。至于吐衄之相火失敛，热伤心气者，急则救其标，皆以《伤寒论》大黄黄连泻心汤，以泻心火复心气，若上热不敌下寒，仍宜以温水土为重。

3.2 燥土升木达郁以清便溺

便血溺血，以泻湿燥土，升木达郁为主法。便血多以《金匮要略》黄土汤化裁，灶中黄土、甘草、白术补中燥湿，以达止血之效，阿胶、地黄、黄芩滋木清风以泻热，附子暖水驱寒生达肝木，或加桂枝以达木郁，或加芍药以清风木之燥，或二者合用以疏木清风。溺血与便血机理相同，然木郁较甚，自拟宁波汤，以甘草、茯苓、泽泻培土泻湿，桂枝、芍药达木清风，阿胶、发灰滋肝行瘀，栀子利水泄热。瘀血紫黑者，加桃仁、丹皮之类以化瘀行血。总以燥土泄湿为先，温暖肾水之寒，升达肝木之郁，则热自清，风自宁，血自止。

3.3 慎用清润之药

在出血的治则中反复强调不可误投清润之药，滋阴泻火，助其寒湿，否则则易致中气败亡，百一不救。黄氏曰：“木愈郁则愈欲泄，愈欲泄则愈郁，郁生下热，小便赤数，虽火盛之极，而实以脾肾之阳虚。”[6]同时，他在治疗出血证兼有热象的证治中强调道：“热在乙木，不在脾土，在肝则宜清凉，至于脾家，但宜温燥，虽肝热极盛，不可泻其脾土也。”[6]此热在肝不在脾，但清肝热不可泻脾土，肝宜清凉，脾宜温燥，层次分明不爽。

《四圣心源》劳伤解气血一篇集中论述了衄血、吐血、便血、溺血出血各证，另外对血证的论述还散见于《金匮悬解》、《伤寒悬解》等各书。黄元御认为血统于中气，中气虚败，中下湿寒，则四维莫运，血证旁出，可谓执简驭繁。治疗故围绕中气立法，以培土泻湿为要，意在恢复中气升降之权，统摄诸血，推动四维周旋运转使升降有序，血行有常。

清末民初的中医学家彭子益甚推崇黄氏，认为其甚得内、难、伤寒、金匮之理。彭氏于《圆运动的古中医学》一书中言：“一日之卯午酉子，一年之春夏秋冬也。”[10]人体的阳气变化与自然界是相应的，同样存在着春升、夏长、秋收、冬藏的规律。其重阳思想不言而喻。[11]然其亦认为“黄氏偏于贵阳贱阴，崇补火土。”[12]故在临证中，应临病辨证处方，切不可一味温燥，果真中有寒湿，乃用温药以温寒。黄氏穷尽毕生精研祖国医学经典古籍，理解深刻，认识独到，作为一代名医，他的学术思想和经验还是值得进一步深入挖掘和研究的。

[1] 周清善，鲍晓东. 黄元御《四圣心源》“中气”探微[J]. 江西中医药大学学报，2014（2）：14-16.

[2] 郭春德，李梦华. 清末部分“医经”医籍选介[J]. 云南中医学院学报，1988，10（2）：43-46.

[3] 吴文笛. 中医气机圆运动机理本源探讨[J]. 云南中医学院学报，2010，33（6）：28-30，54.

[4] 杨徐杭，汶医宁. 黄元御《四圣心源》学术思想探讨[J].中医药信息，2014（4）：35-36.

[5] 孙洽熙，徐淑凤，李艳梅. 黄元御学术思想初探[J]. 国医论坛，1990（2）：21-23.

[6] 黄元御. 四圣心源[M]. 北京：中国中医药出版社，2012：35，52，67-68，71.

[7] 黄元御. 黄元御药解[M]. 北京：中国中医药出版社，2012：81.

[8] 黄元御. 黄元御伤寒解[M]. 北京：中国中医药出版社，2012：233，263.

[9] 黄元御. 黄元御医学全书·金匮悬解[M]. 山西：山西科学技术出版社，2013：504-506.

[10] 彭子益. 圆运动的古中医学[M]. 北京：中国中医药出版社，2007：15.

[11] 张华. 中医学“重阳”思想探析[J]. 云南中医学院学报，2012，32（4）：4-7.

[12] 彭子益. 圆运动的古中医学（续）[M]. 北京：中国中医药出版社，2009：162.