健脾益肾方对血液透析患者继发性甲旁亢的疗效观察*

韩晓苇，傅 博，祁爱蓉，程淑碧

（广州中医药大学深圳附属医院，广东 深圳518033）

肾性骨病是指由慢性肾脏病引起的体内矿物质和骨代谢紊乱[1-2]。肾性骨病和肾性骨营养不良统称为慢性肾脏病矿物质和骨代谢紊乱（CKDMBD），包括钙、磷代谢紊乱、继发性甲旁亢、骨代谢不良及异位血管钙化等[3]。西医主要针对高磷血症和继发性甲旁亢的控制为目标，而中医药综合治疗却有保护肾功能、改善临床症状、提高生活质量的优势。对辨证为脾肾亏虚型的血液透析患者予以健脾益肾方口服，观察到其在改善骨痛症状、皮肤瘙痒程度、降低BUN、Scr、Leptin 等方面疗效显著，报道如下。

1 材料与方法

1.1 对象与分组

以2013 年12 月—2014 年3 月深圳市中医院肾病诊疗中心血液透析患者60 例为观察对象（PTH 值大于1 000pg/L，易发生高血钾的患者除外）。随机分为治疗组与对照组各30 例。其中，男34 例，女26 例；年龄21～66 岁，平均（41.37±3.81）岁。2 组患者的年龄、性别、原发病、血液透析参数（包括透析器型号、血滤次数）等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2 组患者治疗前相关观察指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），基线相同。

1.2 方法

治疗组以健脾益肾方口服联合基础血液净化治疗；对照组予基础血液净化治疗（即每周血液透析2 次，血液透析滤过1 次，使用的药物包括促红细胞生成素、透析参数如血流量、透析器及透析机的型号均相同，2 组患者的补钙治疗及低磷饮食治疗方案相同）。对2 组患者进行基础病治疗，低磷饮食，同时根据病情口服碳酸钙及骨化三醇；治疗组在此基础上加用健脾益肾丸口服，2 次/d，6g/次，疗程3 个月。健脾益肾方的药物组成：黄芪30g，熟地15g，淮山药15g，丹参10g，白豆蔻10g，肉苁蓉10g，大黄10g，甘草5g，本院制剂室按比例制备为浓缩蜜丸。

1.3 观察指标

BUN、Scr、Leptin、PTH、Ca、P、K+、FGF-23、1，25（OH）2D3及患者的骨痛症状、皮肤瘙痒程度评估等。

1.4 护理

将2 组患者随机盲法分给6 个高责护士，每人管理10 位患者，进行饮食控磷的宣教，包括磷的摄入量不超过1.2 g/d，避免高磷饮食如动物内脏、奶制品、杏仁、巧克力、葡萄干和花生等，适当增减衣着和被褥，居室温度适宜，勿搔抓等内容，以及内瘘护理、干体重控制、肾性骨病的防治策略等基础知识的强化健教。

1.5 骨痛及瘙痒程度评分

骨痛采用VAS 评分[4]。皮肤瘙痒程度分级：采用尿毒症皮肤瘙痒常用的修订版评分标准[5]。

1.6 疗效标准

参考《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[6]。治愈：临床症状消失，关节功能恢复正常，活动自如；好转：临床症状明显减轻或基本消失，关节活动有改善；有效：治疗后疼痛减轻；无效：治疗前后症状无明显改善。

1.7 统计学方法

采用SPSS12.0 软件进行统计学处理，计量资料以（x±s）表示，应用配对t 检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2 组患者治疗后肾功能、电解质等指标比较

治疗组患者肾功能BUN、Scr 值较对照组明显降低，差异有显著性或非常显著性意义（P＜0.05 或P＜0.01），2 组患者电解质Ca、P、K+无明显变化（P>0.05）。见表1。

表1 2 组血液透析患者相关生化指标比较（x±s）

2.2 2 组患者的PTH、FGF-23、Leptin、1，25（OH）2D3值比较

治疗组的Leptin 值较对照组明显降低，差异有显著性意义（P＜0.05）、但治疗后2 组患者的PTH FGF-23、1，25（OH）2D3等数值比较，差异无显著性意义（P>0.05）。见表2。

表2 2 组患者PTH、FGF-23、Leptin、1，25（OH）2D3 值比较（x±s）

2.3 2 组患者的皮肤瘙痒程度评分、骨痛评分比较

治疗组的皮肤瘙痒程度评分、骨痛评分较对照组明显降低，差异有显著性意义（P＜0.05）。2 组治疗后总有效率比较，治疗组约68.51%，高于对照组54.23%，差异有显著性意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

近年来，多数医家认为瘀血浊毒是慢性肾衰患者肾性骨病的主要病理基础。李良等学者认为，肾性骨病产生的主要病机为脾肾亏虚，浊邪耗气伤血，气滞血瘀，筋络不通为基础；肾性骨病病机是在关格病机基础上出现肾精亏虚无以生髓主骨，骨失所养，兼具浊毒弥漫三焦、瘀血阻络、瘀浊互阻、浊毒伤骨的特点[7-8]。

表3 2 组患者皮肤瘙痒程度评分、骨痛评分及有效率比较（x±s）

健脾益肾方由黄芪、熟地、淮山、白豆蔻、丹参、肉苁蓉、大黄、甘草等组成，用于治疗慢性肾衰竭的多种并发症如肾性骨病、营养不良，免疫功能低下等[9]。研究证实，该方具有降低慢性肾衰竭患者血尿素氮、肌酐以及抗肾小球纤维化，纠正肾性贫血及改善肾性营养不良等功能[10-11]。

以健脾益肾方联合基础血液净化治疗继发性甲旁亢，观察到治疗组患者经中药治疗后其小分子物质如BUN、Scr 下降明显、且Leptin 水平也有明显下降，与对照组相比，差异有显著性意义（P＜0.05），但对Ca、P 及K 离子影响不大，对于中分子物质如PTH 的清除无明显差异，其中与PTH 关联的FGF-23、1，25（OH）2D3浓度有下降趋势，但无统计学意义（P>0.05）。分析原因可能与观察疗程不够或继发性甲旁亢本身的多因素作用途径有关。

瘦素蛋白（Leptin）为脂肪细胞分泌的以亲水性单体形式存在于血浆中的多肽激素，由肥胖基因所编码的小分子蛋白，对全身各系统具有重要的调节作用[12]。Leptin 能够刺激小鼠骨髓中B 淋巴细胞增殖，增强其免疫应答能力，从而调节细胞及体液免疫[13]。维持性血液透析患者多存在微炎症状态和免疫功能失调，而健脾益肾方有明显改善炎症状态和调节免疫功能的作用。

FGF-23 是一种由骨细胞或是成骨细胞分泌的肽类激素。FGF-23 不仅在钙磷代谢中起着重要作用，而且与透析患者继发性甲状旁腺功能亢进关系密切[14]。PTH 是影响FGF-23 的独立影响因素，在继发性甲状旁腺功能亢进患者中FGF-23 是明显升高的，且两者浓度有一定关系[15]。维持性血液透析患1，25-二羟活性维生素D3（1，25（OH）2D3）的缺乏较为常见[16]。FGF-23 作为调节磷代谢的因子，随着肾功能的减退，其水平代偿性升高[17]，尿毒症患者肾小管损害严重，失去调节磷代谢功能的靶器官，因此并不能引起磷的排泄增加。维生素D 缺乏、FGF-23水平升高与PTH 共同参与血液透析患者的钙磷代谢紊乱的调节。由于上述复杂因素，临床观察到肾性骨病症状明显改善，小分子毒素降低，但一系列继发性甲旁指标改善不明显。寻找到更为敏感的指标或延长观察期是下一步研究的方向。

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