陈修园分经论治中风病探讨*

2015-02-09李伟茜莫斯思蒋春丽

云南中医学院学报 2015年4期

余磊，唐农，李伟茜，莫斯思，蒋春丽

（1.湖南中医药大学，湖南长沙410000；2.广西中医药大学，广西南宁530001）

陈修园是清代乾嘉年间的名医，著医书十六部，流传甚广，影响深远[1]。陈修园推崇经典，发皇古义，但崇古而不泥古，临证注重实效。对中风病之病机，他依据《黄帝内经》《金匮要略》，赞成外风说；又博采众家之长，根据风邪之传变规律，按照六经辨证提出依中血脉、中经、中腑、中脏的分经论治法[2]。理法完备，上契于经旨，下验于临床。然而，陈修园所论中风病之理法散在各书中，未成系统，现将陈修园先生治疗中风病的理路整理并作探讨，以期于中风病的治疗有所裨益。

1 中风病病机源流

中风病，以口眼歪斜、半身不遂、或突然昏仆，语言难出，为其主证，故称为“半身不遂”、“偏枯”[3]。其发病急骤，而且变化多端，这与自然界善行数变之风相类似，因而名之为“中风”。唐宋以前主“外风”说，强调气血内虚为发病的前提，复感受风邪所致[4]。如《黄帝内经·风论》“风中五脏六腑之俞，各入其门户所中，则为偏风”。金元以后主“内风”说。“内风”说中又有火盛、痰湿、气虚、内损的不同：刘河间认为非外中风寒，而是由于五志化火所致；朱丹溪认为是气虚且痰湿自盛所致[5]；李东垣认为本气自病，正气不足所致[6]；张景岳提出“非风”之论，认为是由于“内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致[7]。”叶天士则指出“精血衰耗水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢[8]”。

2 陈修园对中风病病机的认识

对于中风病的病机，陈修园认同外风说。《金匮要略浅注》：“今读《金匮要略》此论，以风字专指八方之风，中字从外入内，如矢之射人一般。病从太阳而起，在外在腑者为浅，在内在脏者为深，迸于少阴者为较重[9]。”陈修园虽倡导外风说，但也不忽略内风在中风病发病中的重要作用。《医学实在易》：“贼风邪气中为真……其人先此有肝风……《黄帝内经》云：风气通于肝。又云：诸风掉眩，皆属于肝。设无肝风，亦只为他病，安有卒倒、偏枯、歪僻、牵引等症哉! ”[10]由此观之，陈修园认为中风病之病机为宿有肝风伏于体内，猝然遭风邪侵袭，内外合邪而发为中风。

中风病在人体的传变规律，《金匮要略·中风历节病篇》[11]：“邪在于络，故肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”。此条经文揭示出了中风病的病位有在络、经、腑、脏之浅深不同，依主证而别病情有之轻重。但是，若风中于脏，究竟在何脏?后来的注家则莫衷一是。对于中于络、中于经、中于腑，同样存在定位不够明确的问题，难以有效指导中风病的辨证。对此，陈修园认为：邪中于络，为六经之表证，中于血脉；邪中于经，为中于经络，即六经之经证；邪中于腑，为中于阳明胃腑，即阳明腑证；邪中于脏，为中于心与肾，即少阴病[9]。如此，病邪定位明确，不仅对临床更加具有指导性，而且体现出了陈修园六经可以论治百病的学术主张。“且疾病千端，治法万变，统于六经之中，即吾道一以贯之之义”。[12]

3 中风病的治则

陈修园治疗中风病依据《金匮要略·中风历节病篇》，提出依中血脉、中经、中腑、中脏的分经论治法。但《金匮要略》于中风病的治疗，只有三方：侯氏黑散、风引汤、防己地黄汤。对此，陈修园用此三方治疗邪中脏从心热化之证。然而邪中络、中经、中腑以及中脏在肾寒化，《金匮要略》俱未出方，陈修园增补之。以下将逐一论述。

3.1 邪中于脏

陈修园认为“中风”中于脏者，是指少阴。少阴则是指手少阴心与足少阴肾而言，足少阴肾属水而寒化，手少阴心属火而热化[9]。

3.1.1 风中于少阴热化

《金匮要略·中风历节病篇》[11]原文：“夫风之为病，当半身不遂，其脉虚微数，中风使然。”陈修园认为“热从风发，以其人素有内热，而风中之，风为阳邪，内热外风，风火交煽，故脉数”[9]。因此陈修园认为：卫外的阳气不足，风邪乘虚而入，故脉微；其人平素内有热，风从火化，故而脉数。微数之脉就已概括了中风病热化证的病机。

3.1.1.1 风从手少阴热化挟寒证

《金匮要略》[11]条文“侯氏黑散：治大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。”对于此条文，陈修园认为是由于风家挟寒，虽未变热，但风为阳邪，其变甚速，所以此方除热与祛寒之品并用[9]。

条文中所谓“治大风”应是风从外入，挟寒伤人而发病；症见“四肢烦重”，则是阳气为邪所痹而运动不利；“心中恶寒不足”，乃是胸中阳气不足且风寒伤及心阳所致。故侯氏黑散用人参、当归、芍药、茯苓，补益气血为君；菊花、白术、牡蛎，养肝脾为臣；桂枝、防风，以行痹著之气；细辛、干姜能驱内伏之寒，桔梗开提肺热为佐；矾石除湿解毒，收涩心气，以酒使药力运行周身为使。而且此方之服法颇为巧妙。为了使旧风渐出，不受新风，作为散剂，酒服六十日，又常冷食，使药积腹中。药积腹中则能填塞胸中之空窍，所谓填窍就是补足气血，使太阳经的阳气充盛，驱邪外出且不受外邪的侵袭。

3.1.1.2 风从手少阴化热，风热犯心，为热瘫痫

《金匮要略·中风历节病篇》[11]“风引汤，除热瘫痫”。

陈修园认为风邪从心火而化热，内扰心神，炼液成痰，流注四肢而瘫痪。此方用大黄为君，荡涤风火热湿之邪；用桂枝、甘草缓其势，用干姜补之，用石药性涩能堵其路，且赤、白石脂温土以除湿痰，石膏、滑石清金以伐木，寒水石补肾之真阴，龙骨、牡蛎敛精神魂魄，紫石英以补心神，则五脏安定[9]。

若用风引汤无效者，陈修园认为可以用黄连阿胶汤，从少阴之本救之；余热不除，虚羸少气，近于痰证者，可用竹叶石膏汤清补之[9]。

3.1.1.3 风从手少阴化火，风火犯心，病如狂

《金匮要略·中风历节病篇》[11]“防己地黄汤：治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”

此方治“如狂状妄行独语不休者”，是风中于手少阴心而化火。风乘火势，火借风威，热归于内而外反无热其不见证无非动象[9]。

此方表里兼治，独重生地，是治血中之风，治内为主；桂枝、防风以祛外风为辅。

3.1.2 风从足少阴寒化

风从足少阴而寒化者，症见：猝然倒，口噤面赤、昏迷不醒。陈修园认为可用四逆辈，以及三生饮、三因白散、黑锡丹亦可酌用之。

《金匮要略·中风历节病篇》中没有论述中风病之风从足少阴寒化证，对此陈修园给出的解释是：风为阳邪，热化为常，详于《金匮要略》；寒化为变，略于此而可见于《伤寒论》，所以示立法之纯也[9]。

3.2 邪中于腑

邪中于腑之证，其症与《伤寒论》阳明腑症略同，陈修园认为有二便不畅者，可用三化汤通之；夹有经症，可用防风通圣散两解之[13]。

3.3 邪中于经

邪中于经之证，是中于经络而言，则有肢体困重不利，以小续命汤论治，视邪之中于何经而加减。

小续命汤方：防风1 钱2 分，麻黄、桂枝、人参、杏仁、酒芍、防已、川芎、甘草、黄芩各8 分，附子4分，姜、枣煎服。

中太阳经者，可见：太阳头痛，脊强。无汗恶寒者，加麻黄、防风、杏仁各加一倍。针刺至阴出血，昆仑，针透太溪；有汗恶风者，加桂枝、芍药、杏仁各加一倍；针风府。

中阳明经者，可见：目痛，鼻干，身热，不得卧。中风有汗，身热不恶寒，加石膏、知母各二钱，去附子，甘草加一倍；如中风有汗，身热不恶风，加葛根、桂枝，黄芩各加一倍；针厉兑，陷谷。

中太阴经者，可见：自利，腹痛或便难，无汗身凉。附子加一倍，干姜、甘草加二倍；刺隐白。

中少阴经者，可见：口渴，时厥，有汗无热。附子、桂枝、甘草各加一倍；针太溪，针透昆仑。

若中风六经混淆莫辩，则为中于少阳、厥阴，症见肢节挛痛，或麻木不仁。加羌活、连翘；灸绝骨穴，大敦穴[13]。

3.4 邪中于络

邪中于络之证，陈修园认为中于络就是中于血脉。中血脉在外无六经之形症，在内无便溺之阻隔，半身不遂，口眼喎斜，邪无定处，非表非里，或偏于左，或偏于右，不可汗下，润燥养血，则风自除，可用大秦艽汤。偏于左，可用四物汤加红花、桃仁、姜汁、竹沥、羚羊角、天麻，补血活血，化痰祛风。偏于右，可用六君子汤，加姜汁、竹沥以补气化痰祛风；气血两虚，可用十全大补汤，八珍汤，加竹沥、姜汁、钩藤。黄芪桂枝五物汤亦可[13]。

4 中风病医案

陈修园一生精究医学，著作甚丰，医术精湛，惜乎未有医案集传世仅能见到散于其著作中的十四则医案。恰好在《时方妙用》中有一则中风病医案，在此探讨。

医案：壬戌岁，念祖在保阳供职，制宪熊大人召诊。诊得两手脉厚而长，惟左手兼些弦象，两寸略紧。念祖谓：脉厚，得土之敦气，以厚道载厚福，脉长寿亦长。非谀语也。但弦为风脉，紧为痛脉，紧在两寸，恐上半身有痹痛等症也。大人云：所言俱对，但臂上及手腕痛，或愈或作，约有五年余；指头麻木，十年前颇甚。今略麻而不木矣[14]。

陈修园认为这是风在骨节而作痛，痛处就是风邪与气血抗争之处，如果是偏枯则不痛。若果是中指麻木，三年内必患中风，因为中指属手心主之经。现拇指、食指为甚，此是肺与大肠之气不调，病尚轻，然必须治之于早也。陈修园反对薛己用风药以预防中风的治法，认为如此适以招风取中。陈修用黄芪桂枝五物汤。黄芪、桂枝、芍药各2 钱，生姜4钱，大枣2 枚，水煎服。

又拟丸药方：熟地黄6 两，白术6 两，怀山药3两，甘枸杞1 两，川附子2 两，上肉桂1 两，人参2两，鹿茸2 两，麦冬2 两，五味子2 两[13]。

医案分析：患者的主证为：手腕时痛五年余，拇指、食指略麻。与《金匮要略·中风历节病篇》[11]“邪在于络，故肌肤不仁”的描述相符合，当为邪中于络。对于此证，陈修园认为方书中治疗中风，多用逐风之药，过于强调外来贼风，而忽略了发病的前提是气血内虚，往往导致邪风稍去，而阳气已虚，旋即又感受风邪。因而治疗此证不能专主于祛外风，亦当重视内在的肝风。肝属木在气为脏，生理情况下的肝气调达，而气息，脉息俱和，无有风动之证；有病则肝气化为风邪，而气息、脉息亦疾。所以因而治疗风邪之病，当须养肝，肝气旺则不患风病。在此医案中，患者其病缠绵十年，肝气已虚而不能驱风邪外出。陈修园出两方：前方着眼于太阳与厥阴，以黄芪桂枝五物汤补气以治风，黄芪扶太阳之气，卫外以为固；桂枝汤去甘草以温扶厥阴肝气，守内以为主。后方着眼于太阴与少阴，阴阳并补。少阴属肾，为先天之本，太阴属脾，为后天之本。先后并补，则气血俱旺，肝气调达。肝脏俾之充养。因而此方补太阴与少阴实以补厥阴，此为治本之法。