烧伤外科住院医师规范化培训的实践与体会

刘佳琦，潘 庆，胡大海

（1.第四军医大学 第一附属医院烧伤与皮肤外科，陕西 西安 710032；2.第二炮兵工程大学 门诊部，陕西 西安 710025）

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，其目标是培养具有扎实理论知识、过硬临床技能、良好临床思维，能够独立诊治常见病、多发病的合格住院医师，更是医生终生教育中承前启后的关键阶段。规范化培训的质量直接关系到医师的成长和未来职业发展［1］。烧伤外科是一个重要的临床专科，除了传统收治的烧烫伤患者外，近年来日益增加的复杂创伤、慢性创面、体表肿瘤等患者也对烧伤外科医师的专业技术水平提出了更高的要求。因此，要从住院医师规范化培训这一环节入手，提高烧伤外科住院医师规范化培训的质量，培养更多的高素质烧伤专业人才。

1 合理的规范化培训计划

目前我国住院医师规范化培训仍处于探索发展阶段，按照2009年发布的《住院医师规范化培训标准（试行）》中规定，规范化培训分为两个阶段，第一阶段三年，在二级学科范围内轮转参加本学科各主要科室的临床医疗工作，进行全面系统的临床工作基本训练；第二阶段两年，进一步完成轮转，逐步以三级学科为主进行专业训练［2］。但对于各个学科的轮转科室及时间设置，尚无统一标准可供参考，各地医院也都在进行不断尝试和改进。具体到烧伤外科学专业，由于烧创伤可能累及全身多个脏器，相关轮转科室就应该包括普通外科、骨科、神经外科、心胸外科等外科科室，训练住院医师的临床技能和思维。而严重烧创后引起的呼吸、消化、免疫等系统的病理改变，也对患者的病情发展和愈后具有重要作用，如何根据患者病情变化给予患者相应的内科治疗是烧伤外科医师应当具备的基本素质，因此在培训计划中就应必不可少地安排相关内科科室的轮转。此外，为了使住院医师具备过硬的辅助检查和化验指标的判读能力，在辅诊科室的轮转培训也是必不可少的。这样，通过3＋2年、外科＋内科＋辅助科室相结合的培训计划，有助于培养出适应临床工作需要的烧伤外科医师。

2 临床思维的进一步提升

临床思维是指综合运用医学、人文、社会及心理知识，结合全面的患者临床资料，对其病情进行判断和分析。良好的临床思维是合格住院医师应当具备的最基本也是最重要的素质。临床思维的培养往往需要长期的训练，它与医学基础知识水平、临床实践经验密切相关，因此必须贯穿于住院医师规范化培训的全过程。相比于临床实习阶段的医学生，处于规范化培训阶段的住院医师大多已经具备了较为全面的医学基础知识和分析临床问题的能力，而欠缺的是将这些医学知识和能力应用在专科具体临床问题的分析和解决上，因此不同专科应当针对自身的学科特点，采取适当的方法对住院医师的临床思维能力进行培养［3］。烧伤外科目前收治的病种除传统烧烫伤之外，还包括复杂皮肤软组织创伤、严重皮肤软组织感染、慢性难愈创面等，涉及专业知识包括了循环、呼吸、消化、免疫等，这对住院医师的临床思维能力提出了很高的要求。因此，在住院医师的轮转培训过程中，首先进行理论授课，其中突出以疾病为中心的理念，围绕某一疾病讲授相关检查、化验和治疗策略方案的评判及选择；第二，在带教查房中不但要求住院医师汇报患者的基本病情资料，同时还要求结合重要化验检查指标对患者目前病情、未来发展变化、相应治疗方案的调整、手术时机及方案选择做出自己的判断，再由教授和上级医师进行补充，对存在的不足和问题进行纠正；第三，针对科室常见和复杂病例，定期组织疑难典型病例讨论，设置与患者病情资料、诊断及鉴别、化验检查、治疗方案等相关的问题，使住院医师能够从病例入手，围绕患者的诊断和治疗全面收集相关资料，进行合理的逻辑推理分析，最后给出适当的治疗方案。通过这些方法，使住院医师的临床思维能力得到进一步提高。

3 医教研能力的全面培养

临床医学的不断发展对医生也提出了更高的要求，除了应具备最基本的医学知识和医疗技术之外，教学和科研能力也越发受到重视，尤其是医学院校的附属医院，更是将教学工作和科研成果作为医生考评的重要指标。因此，必须在规范化培训阶段就对住院医师的医教研能力进行全面的培养。教学能力的培养，首先要求住院医师具备扎实的医学专业知识基础；其次，还应进行相关教育理论和教学技能的学习和训练。在住院医师规范化培训过程中，安排具有丰富带教经验的高年资主治医师进行带教，使住院医师不但能够全面学习烧伤专业知识，更能使其教学能力有所提高；组织规范化培训医师参加科室教员的集体备课及课程试讲，了解备课及授课准备过程，学习授课方式和技巧，从而提高其教学素质。循证医学是现代医学发展的重要里程碑，而循证医学所强调的就是医疗决策应以现有最好的临床研究为基础；同时，作为临床试验基地，作者所在科室也承担着多项临床试验课题，这都要求住院医师们应具备良好的科研能力，包括临床问题的发现、文献资料的查阅分析、实验设计、数据收集分析、撰写论文等。因此，在临床培训过程中，鼓励住院医师发现和提出临床问题、查阅相关文献资料、分析总结并提出自己对问题的解决方法；由科室专家以讲座等形式介绍临床试验的设计、开展、数据采集分析等问题。比如，目前临床上常用的负压封闭疗法，虽然观察到较好的临床效果，但也存在由于压力大小不合适而导致的副反应，在临床带教过程中引导住院医师发现这些问题，通过查阅现有文献来寻找较好的治疗参数，如果尚缺乏相关资料，进一步讨论结合科室临床工作该如何设计开展相关实验。

4 提高医患沟通能力

我国目前医学临床教育体系中尚缺乏关于医患沟通技巧及方法的内容［4］。但随着医患关系日益紧张及伤医事件的频繁发生，医患沟通能力逐渐受到重视，成为衡量住院医师的重要标准。有效的医患沟通使医护人员充分了解患者的治疗诉求和期望，能使患者及家属理解其病情及愈后，从而共同商讨和选择下一步治疗方案。医患沟通的另一重要内容便是医患之间的思想情感沟通，可以使患者及家属的负面情绪和巨大的精神压力得以释放，从而在一定程度上减少医疗纠纷甚至伤医事件的发生。烧伤患者尤其是大面积烧伤病情严重、发展变化快、治疗费用高，在带教过程中，由主治医师带领住院医师定期及时向家属沟通病情、治疗方案及费用情况；在沟通过程中做到态度和蔼、措辞恰当、言语柔和，充分体现出人文关怀精神和爱伤观念；在全面客观告知解释病情发展变化、诊治计划、愈后情况的基础上，充分聆听患者家属的诉求，做到耐心体贴，设身处地的为病患考虑实际问题；对合理的要求、问题尽力解决，而对不符合治疗原则或医院规定的要求则进行充分的解释，做到有礼有节。通过上级主治医师的言传身教，使规范化培训住院医师逐步学习和掌握医患沟通的要点和技巧，提高其沟通能力。

5 进一步完善考核制度

考核是检验住院医师规范化培训质量的重要手段，对整个培训过程起到重要的反馈评估与监督控制作用，也是现阶段各个地区和医院不断进行探索和改革的重要方面［5］。目前，规范化培训医师考核的常见问题包括了重理论轻实践、重出科轻日常、重医疗技术轻人文关怀等问题，而合理的考核内容应充分反映出住院医师的日常工作质量、专业理论学习情况、临床思维能力、操作技能、医患沟通能力等综合素质。因此，目前作者所在科室的规范化培训医师考核主要包括日常考核和出科考核两部分，日常考核包括日常考勤、查房提问、病历书写、医德医风，由住院总医师和带教医师或教授共同完成考评；出科考核则由理论考核、典型病例的病史采集分析、临床技能操作组成，由科室负责教学的副主任组织实施；同时，为减少主观因素干扰，由多名资深教授和专家组成小组共同对住院医师进行考评，力求客观的对其综合素质进行全面评价。

住院医师规范化培训是培养高素质烧伤专业人才的关键环节之一，必须在临床工作中给予足够的重视，制订合适的培训计划和内容，体现对临床思维、医教研能力、医患沟通能力等综合能力的培养和锻炼，进一步探索实践并严格落实考核制度，从而培养出更多的适应烧伤外科学未来发展需要的临床医学人才。

［1］刘木彪，潘 颖，余 杨.关于住院医师规范化培训的几点思考［J］.分子影像学，2014，37（2）：117－118，121.

［2］郑 芳，方淑昌.加强住院医师规范化培训促进医院人才培养［J］.继续医学教育，2004，18（6）：25－27.

［3］李艳杰，王志荣，黄一虹，等.实验诊断学教学中医学生临床思维能力培养的探索［J］.继续医学教育，2014，28（2）：84－85.

［4］任世祥，海 涌.骨科住院医师医患沟通技巧培养［J］.西北医学教育，2014，22（2）：410－412.

［5］汪卓赟，王 静，张 博.住院医师规范化培训考核实践及探索［J］.现代医院管理，2014，12（1）：40－42.