浅谈风湿免疫血液科教学查房及改进策略

张群力，李亚红

（解放军323医院 风湿免疫血液科，陕西 西安 710054）

教学查房是指上级医师以真实的住院病人为案列，所进行的临床教学活动，教授对象为进修医师、低年资住院医师和实习医师，目的是使其系统的掌握疾病的发病机制、病理变化、临床表现、诊断、治疗及预后等。病例真实、个体差异明显，是年轻住院医师迅速提高临床诊治水平的有效途径，也是培养和提高住院医师临床思维方法，解决问题能力、语言表达能力和医患沟通能力的重要教学方法，在临床教学中占有极其重要的地位［1］。

风湿免疫血液科包括两个一级学科，理论知识庞杂、抽象、深奥和难以理解，并涉及病理生理学、遗传学、生物化学、免役学、病理学和分子生物学等多学科知识，考虑和鉴别的知识点及疾病较多，需要建立整体思维，而且对实验室检查的依赖性大，需要进行自身抗体检查、流式细胞学和遗传学检查，部分患者还要行骨髓穿刺和活检，要求年轻住院医师具有全面扎实的理论功底和处置疑难危重患者的能力，所以对年轻住院医师的培养就显得尤为重要。

由于医患关系紧张、床位扩张和上级医师工作繁忙等原因，使教学查房流于形式或难以真正实施，严重影响和制约了临床教学质量和年轻住院医师诊治水平的提高。本文以风湿免疫血液科为例，就临床教学查房的现状及改进措施浅谈个人的观点：

1 风湿免疫血液科教学查房现状

风湿免疫血液科住院患者免疫力较低，极易继发各种感染和出血，病房要求洁净，血液肿瘤化疗期间及免疫病大剂量激素冲击治疗期间、粒细胞缺乏症患者要求病房相对无菌，病人出于自我保护、患者隐私权和为了避免交叉感染，床边教学常难以开展，还有上级医师教学意识淡漠，院方监督检查缺失或力度不够等原因，从而产生了各种不规范的查房。

1.1 以临床查房取代教学查房

住院医师简短介绍病史及诊治经过，上级医师分析病情，主要包括鉴别诊断、目前诊断、进一步检查、治疗方案，治疗中需注意的问题，产生治疗效果不理想的主要原因，下一步检查和治疗的调整，以解决住院患者的实际问题为主，这是目前大多数医院临床科室的主要查房形式。这种形式的查房上级医师起主导作用，住院医师出于被动的地位，只需要按部就班的完成上级医师的指示，不需要再做过多的分析思考。这种查房偏离了教学查房应以年轻住院医师为主体的要求，教学意识淡化，不利于年轻住院医师对理论知识的系统掌握，不利于住院医师的培养。

1.2 纯理论式教学查房

上级医师将教科书上的理论知识和相关诊治指南原封不动的讲给住院医师，脱离临床实际，将查房变成了个人演讲和“个人秀”，不能正确引导住院医师将理论知识和临床实际结合起来，不利于临床思维的培养和个体化诊治理念的形成，容易造成用定式思维模式去诊治疾病，不利于发散式思维模式的养成。

1.3 提问式教学查房

上级医师就患者的病情提出相关问题让住院医师回答，或是抽查查体操作、专科情况问诊、异常化验检查的分析等，缺乏系统的理论知识的讲解，特别是最新的诊治指南的介绍和鉴别诊断，结合具体病人如何设计诊治计划，需重点考虑那些问题，治疗周期是多长时间，疗效的观察和预后的分析等。不利于住院医师对所诊治疾病的整体把握。如急性白血病经规律的诱导化疗，完全缓解后的巩固强化治疗，还有长期维持阶段的治疗，干细胞移植的时机等。治疗方案的设计是非常严谨的，需要患者的密切配合，同时也要求住院医师对整个治疗计划应熟记于心，化疗方案实施中需重点观察的内容和常见问题的防范及如何化解。不然，只知道到时间化疗，却不注意并发症的防范和治疗剂量的调整，最后患者往往不能顺利完成化疗，或推迟化疗，严重者死于化疗并发症。

2 教学查房的改进措施

2.1 明确教学查房的目的

教学查房应以年轻的住院医师为主体，要体现出教学意识。教学查房是上级医师给住院医师传授理论知识、临床经验、临床思维的最好形式，是理论联系实际的最佳途径，通过教学查房可以锻炼和提高住院医师分析问题、解决问题的能力，使住院医师能迅速成长为一名合格的一线医师的重要教学方法。

2.2 规范教学查房

上级医师可以根据住院病人情况，每周安排一例典型病例进行教学查房和一例疑难病例召开疑难病例讨论会，并提前告知患者并取得患者同意和配合。内容应包括：住院医师简要介绍病史、辅助检查情况、目前的诊断及治疗情况，诊治中遇到的难题等。上级医师补问病史，就诊断标准、目前的诊断、鉴别诊断、治疗计划、预后及疗效的判定等进行详细的讲解，同时也可以根据患者具体情况穿插入病因、流行病学、病理和发病机制等医学基础知识，有助于住院医师全面系统的了解某一疾病的知识点。如类风湿性关节炎应重点介绍类风湿性关节炎的诊断标准，如何根据疾病的活动度来选择DMARDs（缓慢起效抗风湿药）药，糖皮质激素使用的剂量如何计算和调整，使用激素过称中需注意那些问题，强化治疗方案的设计及维持阶段治疗计划的设计等。同时院方应注意进行教学查房工作的监督和检查工作，将教学查房纳入年终的绩效考评，奖优罚劣，积极引导临床科室开展规范的教学查房工作［2］。

2.3 教学查房形式应多样化

由于某些患者疾病的特殊性及涉及患者隐私，如急性白血病、粒细胞缺乏、高热及严重出血患者，不适合进行床旁教学查房，可以进行PPT小讲座、案列教学、微信互动、慕课教学、视频播放等，增加临床科室的学术气氛，引导住院医师多学习、多思考，在不断的发现问题和解决问题的过称中提高自身的工作能力。

2.4 富于教学查房更多的内容

上级医师应因才施教，结合查房时具体病人情况，积极引导和启发住院医师思考，并将相关领域的最新进展介绍给他们，使他们认识到自身理论知识的薄弱环节，那些方面需要加强，从而更好的掌握本学科的知识。风湿免疫病具有临床表现复杂多变、多组织和器官受累的特点。血液病通常不是单独的病种，往往同时合并有其它内科疾病，要求住院医师要树立整体观念，提高全视角分析疾病的能力。鼓励他们多提问题，结合实例提出问题的方法往往能激发年轻住院医师主动学习的热情，促使他们主动搜寻相关的理论知识，尝试寻找并解答心中的疑惑以及上级医师的问题，能将查房中发现的问题和以往的经治病例进行对比分析，不断的总结经验教训，总结出一般的规律性，当积累到足够的样本量时，撰写学术论文。

风湿免疫血液科理论知识更新较快，新的检查及治疗方法也在不断的涌现，要求教学查房应顺应时代前进的步伐，不断的增加和更新教学内容，采取多种形式，丰富教学查房内涵，不断提高教学查房质量，培养出更多优秀的年轻医师。

［1］易学明.狠抓教学查房 确保教学质量［J］.解放军医院管理杂志，2005，12（1）：74－75.

［2］孙 嫕，黄 轩，王胜军.某军队医院住院医师规范化培训存在的问题与对策［J］.西北医学教育，2014，22（6）：1245－1246.