多元化教学模式在出凝血疾病教学中的实践

倪蓓文，殷婷玉，陈芳源，韩晓凤

（上海交通大学 医学院附属仁济医院血液科，上海 200127）

血液病学是一门专科性很强的临床学科，存在专业性强、内容抽象、病种繁多、专业术语复杂难记等特点。往往成为医学生学习的难点。而出凝血疾病又是血液科众多疾病中较难讲述及理解的内容之一，临床教学效果不佳。如何在有限时间内最大限度的提高出凝血疾病的临床教学效率是值得血液科教师必须认真思考和长期探索的重要课题。

1 出凝血疾病的特点及临床带教中存在的问题

出凝血疾病是由于止血机制（包括血管、血小板、凝血因子）某个环节异常而引起的自发性出血不止或凝血障碍的一类疾病。其实验室诊断方面流程较为复杂，条件和实验技术要求苛刻，一直在我国血液学领域处于弱势环节。但是出凝血疾病在临床上相当常见，约占血液病患者的1／3，例如，病理产科出凝血异常、肝硬化患者的出凝血异常、自身免疫性疾病引起的出凝血异常等。患者的病史和临床表现常可提示出血的原因和诊断。如皮肤与黏膜的瘀点瘀斑以及月经过多常提示为血小板质或量的异常、血管性血友病与其他血管病变。深部组织与关节血肿多见于血友病。但这些临床特点仅有相对的意义，大多数出血性疾病都需要经过实验室检查才能确定诊断。临床常见的出凝血疾病有过敏性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、特发性血小板减少性紫癜、维生素K缺乏症、血友病、弥漫性血管内凝血等。如何让初次进入血液科的医学生更好地理解其发病机制，掌握其临床表现及错综复杂的数据，如何进行正确、及时的干预至关重要。在血液科教学中一直把贫血、淋巴瘤、白血病放在教学的重点，对于出凝血疾病的教学往往成效不佳。究其原因：①教师在教学过程中重视程度不够；②出凝血发病机制相对复杂，课堂授课效果差，学生对知识点的接受程度不高，换句话就是“教师难教、学生难懂”；③出凝血疾病诊断依赖于实验室指标，而这些指标往往与枯燥的数据联系在一起，造成学生学习的积极性不高。仅就出凝血疾病的教学而言，出凝血疾病是内科疾病中比较抽象的，学生在学习过程中感觉很难进入状态，同时传统教学模式造成“教学分离现象”：①基础知识与临床知识分离，由于基础课和临床科授课时间和空间设置的截然分开导致学生在系统疾病的学习过程中缺少对疾病从生理、生化、病理等角度的深入理解，对知识掌握不牢固；②课堂教学与临床实践分离，目前的课程设置为一个系统疾病学习结束后再进行临床实践，由于实践短暂往往只能做到“走马观花”地学习。

2 如何开展多元教学模式下出凝血疾病疾病教学

教师是“传道者”，更是“引导者”：教师是教学的关键，但是学生的配合程度及对知识点的接受程度直接关系到教学的成效如何？出凝血疾病的教学在教学医院多由血液内科的临床医师承担。传统的教学方式是教师讲，学生听。教师讲多少由教学大纲决定；而学生听进去多少，掌握了多少知识点只能到考试时才会“真相大白”。出凝血疾病专业性较强，临床表现常常不在局部而在全身，而临床诊断往往与枯燥的实验室数据联系在一起。对于刚刚接触的医学生来说，相对于白血病和淋巴瘤来讲，出凝血疾病往往成为他们在考试复习中选择放弃的内容。正像有些学生讲的“出凝血永远是听不懂、看不懂的天书”。所以这就要求临床教学中要摈弃单一的教学模式，采用多元化的教学手段，不仅只是传授，更多时候是引导。担任教学任务的教师首先要了解什么是多元化的医学教学模式，以及开展多元化的医学教学模式的方法。通过多元化教学模式更好地培养医学生的临床思维，加深学生对出凝血相关疾病的复杂发病机制的理解。这要求教师也要加强自身学习，从传统的不断重复的知识传播中解放出来，丰富自身的跨学科知识，利用多媒体等改进课程设计。担任授课的教师应该掌握案例教学法、讨论式教学法、启发式教学法、问题教学法等多种教学方法的使用技巧，提高教学效益。国外的一些医学院校，对于PBL的教学法会配备专门的指导教师，其中一部分工作就是向有关授课教师进行教学方法技能的培训。对于刚走上讲堂的青年教师，在驾驭课堂以及调节课堂气氛、把握课堂教学节奏方面都有很大的欠缺。有的青年教师的课堂容易出现一盘散沙的局面，言者谆谆，听着藐藐。这些教师往往只顾埋头讲授自己的教学内容，忽视学生的学习体验，忽视与学生的交流和沟通，不能采用有效的方式来组织课堂教学。所以，应该加强对青年教师从教学组织、课堂管理的技巧等方面指导培训。

系统整合型教学：所谓“系统整合型”医学教育模式就是围绕出凝血这个整体，建立整合型出凝血疾病课程教育，打破传统教学模式及学科独立性，主张血液病学基础学科与临床课程之间的双向渗透与重组，基础教学中有临床教育，临床阶段有基础学习，把理论知识与临床实践紧密结合起来。使学生能够体会到出凝血疾病的发生原理对临床的重要性与相关性，综合而完整地把握各个系统的科学性与临床意义；使学生的基本技能训练贯穿整个培养过程，增加学生对出凝血疾病的感性认识及兴趣。在这样的教育模式下，作者首先尝试帮助学生从观念上打破专业、学科以及理论与临床之间的界限，即以血液系统为整体，从生化、生理、病理、病生以及血液内科的思维方式；其次在出凝血疾病的学习中，帮助学生突破局限于本专业的狭窄思维，建立一种从症状出发，从病人整体情况出发全面的分析和判断，最后做出综合性治疗方案的整体性思维模式。同时，减少重复的课时配置，系统地整合教学内容，将时间真正还给学生，自由支配来整理、消化并能综合所学的知识，培养学生的自学能力，真正地实现从应试教育向素质教育的转变。

做到两个“先带入”：即先带入临床，先带入细胞室。当前，我国医学院校的临床前的医学教学模式基本是灌输式的，以讲授理论知识为主。如何让学生在临床见实习中活学活用已掌握的理论知识，是教师接触学生的第一步教学内容。为此，有人提出“先实践后理论再实践”的方式。一方面，通过“先带入”临床，让学生认识一些出凝血疾病的典型症状及阳性体征及其意义，如皮肤、粘膜出血点，是指直径不超过2mm、压之不退色、不高出皮肤的皮肤，需红色皮疹及小红痣相鉴别。红色皮疹在加压时一般可以退色和消失，小红痣在触诊时可感到稍高出皮面。可结合具体病人说明出血点在过敏性紫癜和特发性血小板减少性紫癜中的部位特征，即过敏性紫癜出血点、紫癜主要局限于四肢，多呈对称性，而特发性血小板减少性紫癜多全身分布。另外，选择一些典型病例，由带教教师演示病史采集、全身体格检查、专科检查、病历书写及开医嘱方法。在此过程中，要告诫学生采集病史和体格检查一定要全面、细致，往往有些疾病的阳性体征就是通过认真检查才可获得的，如神智的在血液系统疾病诊断中的意义、瘀斑瘀点的分布及颜色对分析患者出血倾向中的诊断价值。然后让学生对该患者的主诉、现病史、体格检查中获得的阳性体征进行归纳总结，让他们分析哪些疾病会出现这些表现，这些疾病有哪些特征性的临床表现和实验室检查，然后将不符的一一排出，留下可能性最大的诊断。即通过对疾病的共性和个性的认识，对疾病作出诊断和鉴别诊断。第二方面，血液疾病是一门实践性强的形态学科，要真正理解掌握，必须了解血涂片和骨髓标本。为达到这一目的，在教授出凝血疾病理论知识的同时让学生自己通过骨髓标本来学习相关知识，以利感性知识的普遍提高。在血栓性血小板减少性紫癜血片中观察有无红细胞碎片，特发性血小板减少性紫癜中观察血片中血小板的形态的异常。是否有大血小板的存在等。血小板是否聚集存在对血小板数量的多少可以有一个估计作用。而在骨髓片中让学生们真正理解什么是巨核细胞成熟障碍。课堂上采用多媒体教学，把各个系统的的细胞从原始到成熟各个阶段制成幻灯片。平时在工作中遇到的一些少见的、典型的血液病人的血片和骨髓片用骨髓分析系统的采集图像的功能采集并制成幻灯片给学生讲解。通过两个“先带入”让医学生认识到理论知识是为临床实践服务的，同时临床实践只有通过扎实的理论知识的指导才能取得令人满意的结果。

3 知识、人文、临床思维

我国著名妇产科专家郎景和院士在他的《一个医生的哲学》这本书中曾说到：“科学家也许更多地付诸理智，艺术家也许更多地倾注感情，而医生则必须集冷静的理智和热烈的感情于一身”。所以，一名医学生的培养也不能仅仅囿于纯理论或纯实践的培养中。人文情怀、临床思维和对未知的探究精神也必须是一名合格的未来医生所需具备的素质。

互动式案例教学模式与临床思维的培养。传统的临床实践教学主要是通过录像、幻灯等手段，结合对病人的问诊及物理检查，以及对影像学、病理学、实验室检查资料的阅读，学习掌握诊断、治疗疾病的经验。对于医学生，不但要保留传统的上课传授知识的做法，而且更要重视训练学生分析问题、解决问题的能力以及对疾病的整体认知与鉴别。所谓“互动式案例教学”模式是通过对具有代表性的典型案例进行分析讨论，在教师指导下，运用多种方法启发学生独立思考，对案例提供的客观事实和问题进行分析、研究，作出判断和决策，实现学生与带教教师充分参与、理论联系实际的双向互动式教学方法。该模式调节师生相互关系，以学生为主体，实现教与学的双向自由转换。在这个过程中，由教者创设情境，学生充分参与，能提高学生的学习、创造能力以及临床思维能力。这一模式的实施要求教师不断收集案例素材，更新知识，充分备课，还要不断深入研究教学方法，设计灵活多样的互动方式，最大限度地调动学生主动参与的积极性。所谓典型案例，其主体既可以是具有代表性的病例个案，也可以是具有榜样作用的医学科学家或临床医生，讲述其对某一疾病、某一领域的贡献和成就。而互动式案例教学形式多样，可以根据每个医学院及临床科室的现有条件“因地制宜”。作者在出凝血疾病的教学过程中采用PBL教学法和每周一次的讨论（Discussion）。前者主要应用在特发性血小板减少性紫癜的临床教学过程中。在此过程中，医学生为主体，临床教师作为引导者，从临床问题出发通过阅读书籍、查阅资料获取相关知识，最后由教师进行总结。获取知识的过程始终是一个主动的过程。而每周一次的讨论会（Discussion）则是选取典型病例让学生对患者的诊断、鉴别诊断、治疗进行独立分析，在这一过程中教师更多的时候是一位听众，在讨论最后教师进行必要的总结，对于不合理处给与一定的指导和引导。在这样的形式下，学生的积极主动性可以得到最大程度的释放，同时临床思维能力也可以在对真实病例的分析过程中得到锻炼。

模拟教学与人文精神的培养。众所周知，目前我国医疗环境恶劣，医患矛盾日趋突出，医疗纠纷逐步升级，医疗信赖逐渐削弱，这些问题的出现有着深层次的社会因素，而医生人文精神的缺乏、医患沟通能力的缺乏亦是非常重要的原因之一。对刚进入临床工作的实习医生进行医患沟通的培养势在必行，在理论学习的基础上结合临床实践，可能取得更好的效果。现在认为更早使接触临床的医学生意识到医患沟通的重要性，能够获得更为和谐的医患关系，能激发实习医师的工作热情，使他们愿意与患者及同事主动交流。但是因为目前的医疗环境，许多患者并不愿意一名实习医生过多参与他的治疗过程中，所以配合程度不佳；同时医学生过早进入临床难免有恐惧心理，过分紧张造成与患者沟通不利。为了解决这一问题，宜采用模拟教学法，即模拟各种临床环境（如病房、门诊、骨穿操作室），让医学生自己、教师或标准化病人来模拟某一出凝血疾病病种，通过病史询问、门诊问诊及有创操作前谈话等形式培养医学生与患者的沟通能力，在角色扮演过程中让医学生体会患者的不易，培养爱伤观念和人文关爱精神。此后可带医学生深入临床第一线，这时学生就“青涩”不在了，多的是一份对待患者的仁爱和为医者的自信。德不近佛者不可为医，医生无比神圣，能治愈病患，能使其缓解但更多的是安慰。人文素质及职业道德的培养。在医疗实践中，人文素质与医疗技能相辅相成，缺一不可圆。要培养出尊重人类、尊重生命、有爱心和高尚职业道德的未来医务工作者，教师需担负起这样的职责，贯穿人文教育，培养和崇尚医德，懂得生命、善待生命和尊重生命，只有这样，才能使医学教育更加符合现代医学模式，培养出适应今后社会发展的医学人才。

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