烧伤后机体血液高凝状态的监测及其临床意义

王 爽(综述)，刘光晶，李小兵(审校)

(天津市第一中心医院整形与烧伤外科，天津300192)

严重烧伤后由于组织损伤和应激反应，引起组织凝血活酶释放入血，激活凝血因子，使血液呈高凝状态，由于凝血因子的大量消耗，在创伤数小时后血液转为低凝，且创伤常伴随血管内皮的损伤，释放纤维蛋白溶解酶原激活物，激活纤维蛋白溶解系统，因此严重创伤患者均有凝血、纤溶功能紊乱［1-2］。这种血液流变学的改变常导致下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)的形成，一旦血栓脱落，会导致肺血栓栓塞症，从而危及患者生命。因此监测患者的凝血状态，根据凝血状态积极予以对症治疗，对于预防血栓的形成具有重要的临床意义。现对烧伤后机体血液高凝状态的监测及其临床意义进行综述。

1 烧伤后高凝状态的定义及其临床意义

高血凝状态又称血栓前状态，系指其血液有形或无形成分的生物化学及流变学的病理性改变［3-4］。可表现为:①血管内皮细胞受损或被刺激;②血小板与白细胞被激活或功能亢进;③凝血因子水平增加或被活化;④抗凝因子水平降低或结构异常;⑤纤溶因子水平减少或功能减弱;⑥血液黏度增加或血流减慢等。机体一旦遭遇严重创伤，如烧伤等即可引起机体的功能紊乱，从而经历一个或数个血液流变特性指标变化，最终形成血液黏滞度高的阶段。在这一过程中，机体一方面在创伤刺激下出现一种保护性应激反应，使血液黏度增加，血液循环减慢，局部血栓形成，以防止受伤部位继续出血;另一方面，这种血液的高黏滞状态可以造成心、脑、肺及肢体的血栓形成。

陈守万和刘旭盛［5］曾经报道，3例大面积烧伤患者伤后2～3个月并发DVT。于冶等［6］也曾报道，严重烧伤后并发DVT致肺栓塞的相关病例。目前关于烧伤患者DVT的发生率报道不一致，为0.9%～7%，并认为烧伤后DVT的形成主要与血流减慢、血液的高凝状态及静脉内膜损伤3大因素相关，主要见于左下肢［7-8］。此外，血栓形成也与创面感染、诊疗高峰期频繁的股静脉抽血检查、深静脉插管有关。因此，监测血液流变学指标诊断高凝状态对预防DVT有重要意义。

2 凝血状态监测指标

目前关于高凝状态的诊断尚无严格的诊断标准，临床主要依靠血液学检查来反映，比较敏感而常用的指标有D-二聚体、血栓弹力图(thrombelastograph，TEG)、纤维蛋白原 (fibrinogen，FIB)、血浆凝血酶-抗凝血酶-Ⅲ复合物(thrombin antithrombin-Ⅲ complex，TAT)等。

2.1 D-二聚体 D-二聚体是交联纤维蛋白特异性降解产物，它是反映高凝状态和继发纤溶亢进的分子标志物之一。在血栓形成性疾病时常有升高，对静脉血栓形成有高度敏感性，近几年广泛应用于弥散性血管内凝血、脑梗死的诊断及预后判断，以及肺栓塞的排除诊断，因此在临床应用中具有重要价值［9］。周卫东和张春福［10］通过对比研究发现，烧伤后 5 d内，血栓组与非血栓组D-二聚体水平差异无统计学意义，烧伤后第7日、第14日，并发血栓的患者D-二聚体水平明显高于非血栓组患者，提示血栓并发症的可能性增高。因此，D-二聚体对烧伤患者血栓形成的辅助诊断价值在伤后1周，可以作为血栓筛查的较好指标。王坤等［11］通过对95例DVT患者进行溶栓治疗发现，D-二聚体变化的一些特点:①若溶栓后D-二聚体水平在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效;②溶栓后D-二聚体水平升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足;③溶栓治疗应持续到D-二聚体水平下降至正常范围，恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征;④慢性DVT患者溶栓前D-二聚体水平高，溶栓后水平不高或迅速下降至正常范围，提示仅有少量新鲜血栓形成，大部分为陈旧血栓，溶栓效果较差。

2.2 TEG TEG最早于1948年被应用［12］，用记录的方法动态观察体外血液凝固的变化过程，可反映体内血液的高凝状态，有较高的敏感性及应用价值。其参数包括凝血反应时间(R时间)、凝固时间(K时间)、血栓最大幅度(MA)、凝固角(α角)、凝血块强度或血栓强度(G)等。当TEG中的R、K时间缩短，MA、α角、G增大，提示血液高凝状态的可能［13-14］。TEG首次应用临床即检测肝移植患者的凝血状态，从而指导临床的成分输血［12］。目前其已广泛应用于肝脏及心脏的手术监测，可以快速反映患者的凝血状态，指导医师及早纠正凝血异常，对于预测血栓的发生有重要意义。Johansson和Stensballe［15］曾对创伤患者进行补液及输血治疗，发现在TEG的检测指导下及早快速地纠正了凝血障碍，提高了患者的生存率。

2.3 FIB FIB是一种由肝脏合成的与凝血有关的蛋白质，即凝血因子，相对分子质量为340 000，FIB的增多较客观地反映了血液高凝状态。杨焰等［16］研究发现，血栓梗死患者均有FIB增高，考虑为FIB增高导致的纤维蛋白生成的底物增多，以及血黏度升高，从而成为动脉血栓形成的危险因素。徐生根［17］也证实，肢体开发性损伤的患者均有FIB升高，是具有较高敏感性的凝血检测指标，可以作为创伤早期高凝状态的筛选，为警惕血栓形成提供临床参考资料。高建刚等［18］对145例外伤后骨折患者进行凝血功能检测，认为21.3%(31例)的患者 D-二聚体 ＞500 μg/L，与 70.3%(102 例)的FBI升高差异有统计学意义。

2.4 TAT 其是一种由肝脏产生的糖蛋白，属于丝酶抑制蛋白，由凝血酶与它的主要拮抗物抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)结合形成，能不可逆地抑制凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa以及由Ⅶa与组织因子所形成的复合体，是反映凝血酶生成和活性增高的分子标志物，当TAT为2.9 μg/L时，有助于血栓前状态的诊断。潘维亮等［19］通过观察发现，新鲜骨折患者术后TAT的变化与DVT发生率相符。

3 预防DVT的措施及高凝状态的治疗

目前还没有理想的方法预防烧伤患者发生DVT。有研究认为，对于下肢深静脉栓塞的治疗，应该抗凝和溶栓联合应用，在提高治疗效果、降低并发症等方面明显优于单纯的抗凝治疗［20］。常用的抗凝剂有肝素、华法林、低分子肝素;溶栓制剂有尿激酶、链激酶等，国内常选用尿激酶;祛聚疗法的常用药物为右旋糖酐、丹参等。

有学者建议在处于高危因素的烧伤患者中小剂量皮下注射肝素、低分子肝素或使用持续压迫器［21-22］，但此项治疗可能产生出血，不利于植皮手术后皮片的成活。因此认为对于严重烧伤患者主要的治疗为防治休克，避免创面感染，及时修复创面，随时监测凝血指标，提示有高凝状态时，治疗性应用低分子肝素［23］。

尿激酶是人血液中的尿激酶原在部分降解后从尿液中排出的一种丝氨酸蛋白酶。尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的FIB、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用，具有溶栓作用强、溶栓速度快、无抗原性及过敏性等特点。大剂量使用尿激酶可能导致出血并可能因为颅内出血而死亡，但小剂量应用较为安全可靠。陈守万和刘旭盛［5］曾报道，应用小剂量尿激酶(10 000 U)、低分子右旋糖酐、肠溶阿司匹林联合治疗DVT，并辅以功能锻炼和弹力绷带加压等，用药期间未出现出血及远位栓塞等并发症，效果良好。

低分子右旋糖酐在严重烧伤早期具有扩容作用，可以改善组织的灌注和供氧，同时具有抗血小板聚集的作用，在预防烧伤后的血栓形成中，可以使烧伤部位的瘀滞带转变成充血带，从而降低 DVT发生率［24］。

4 结语

血液流变学是一门新兴学科，通过研究血液的流动性、血液的有形成分、血管和心脏的黏弹性在各种疾病时的变化，以及这些变化的病理生理意义，有利于疾病的诊断、治疗和预防。烧伤患者血液流变学变化的研究是一项较新、较为复杂的课题，其改变取决于血管、血浆、血细胞等诸多因素，通过监测血液学指标预测高凝状态，在指导预防DVT中具有重要意义。但如何选择敏感指标，如何规范性预防及治疗DVT仍需要进一步研究。

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