脑卒中后肩手综合征的发病机制及综合康复治疗研究进展

叶祥明

叶祥明教授

肩手综合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是脑卒中后最常见的并发症，是一种以肩部疼痛性运动障碍及同侧手肿痛和肢体运动障碍为主要表现的症候群，临床上早期出现疼痛、感觉异常、血管功能障碍、水肿、出汗异常及营养障碍，后期出现手部肌肉萎缩、手指关节挛缩畸形进而导致上肢功能受限［1-2］。根据病程可分为3期:Ⅰ期即急性期:由于交感反射性营养不良或反射性神经血管性营养不良导致，本期以肩关节部位的疼痛和手部的肿胀为主要表现，由于肿胀手指多呈伸展位，屈曲的活动范围受限，其特征是被动屈曲时引起强烈疼痛，此期持续时间为3～6月;Ⅱ期即进行性营养不良期:表现为肩、手自发性疼痛和手肿胀的程度逐渐减轻，而皮肤萎缩、手肌萎缩逐渐明显，但是由于长期微循环障碍导致远端指间肌肉逐渐萎缩，手指挛缩，手指活动范围亦逐渐明显受限，此期持续时间为3～6月;Ⅲ期即萎缩期:患者末梢神经完全迟纯，疼痛基本消失，由于长期废用，肌肉萎缩严重，手部的运动功能基本永久性丧失［3-4］。

SHS严重妨碍偏瘫侧肢体的康复，是影响瘫痪上肢功能恢复的重要原因，如果病情发展，治疗延误，将会导致上肢功能的失用，对脑卒中患者生活质量及预后造成严重影响。

1 发病机制

脑卒中后SHS的发病机制尚不十分清楚，不同领域学者对SHS的发病机制的认识存在不同观点，目前更多学者认为脑卒中后SHS的发生发展是多种因素共同作用的结果，包括周围性损伤、交感神经作用、神经源性炎症及中枢神经系统的改变等神经源性损伤，而卒中后肩关节半脱位、误用综合征、关节炎性粘连等促使或加重了SHS的发生发展［5-6］。

1.1 交感神经系统功能障碍交感神经系统在疼痛的持续及患肢的自主神经功能障碍方面起到关键作用，其在脑卒中后SHS致病作用得到研究者的普遍认同。交感神经功能紊乱可表现为痛觉异常、血管运动和排汗障碍及营养性障碍，出现皮肤潮红、皮肤温度改变、多汗及水肿、肌肉萎缩等病理生理变化，脑卒中后SHS的临床表现类似于交感紊乱现象。中枢神经系统的实质性损伤可以对交感神经系统造成直接创伤或间接影响，导致交感神经功能紊乱症状的出现［7］。正常情况下，交感活动与周围的伤害感受神经元不会发生相互作用，然而在病理生理条件下，交感神经-传入神经偶联形成恶性循环，运动前区的皮质和皮质下传导束受损，血管运动神经麻痹，引发患肢的交感神经兴奋性增高及血管痉挛反应，末梢血流增加，产生局部组织营养障碍，营养代谢发生改变，从而出现肩手水肿、疼痛，而疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，引发脊髓中间神经的异常兴奋，形成血管运动性异常的恶性循环［8-9］。

1.2 肩-手泵功能障碍脑卒中后肩-手泵功能的受损也可能是SHS的发病原因之一。静脉和淋巴管的瓣膜良好是正常血液循环的重要条件，肌肉的收缩形成脉管舒缩泵机制是血液循环的重要动力，正常的肩-手泵功能对促进上肢的血液回流有重要的作用。正常情况下，血液在动脉依靠血管收缩的力量流向四肢末端，再通过静脉及淋巴管回流，而静脉血液回流的主要动力是肌肉的收缩，上肢的肌肉收缩促进静脉及淋巴管的收缩和舒张，促进血液及组织液回流［10］。脑卒中后患侧肢体瘫痪，偏瘫可使患肢肌肉的舒缩功能退化，患侧肢体运动功能减弱或完全消失，肌肉收缩减弱，造成上肢体液循环受阻，引起淤血水肿，水肿又进一步引起肩手关节活动障碍，使肌肉难以充分收缩，进而影响肩-手泵的作用，加重SHS的症状表现［11］。

1.3 炎症反应脑卒中后SHS的发病机制被认为与周围炎性过程有关，脑卒中后屈腕屈肘是上肢肌张力增高的典型表现，拮抗肌张力降低，腕部被迫处于掌屈位，腕关节长期被迫掌屈，使患者的上肢体液回流严重受阻，造成神经末梢缺血缺氧状态，从而导致炎性介质释放，包括谷氨酸、前列环素、P物质等，参与不同的疼痛信号通路，作用于周围伤害感受器产生疼痛及各种感觉异常［7］。同时，在脑卒中后，SHS早期存在局部的神经源性炎症，在交感神经病理改变作用下，神经冲动通过脊髓上行传导使痛觉传入增强，逆向末梢传导并释放神经递质使局部血管扩张及通透性增高，炎性物质外渗，使得周围性炎症持续存在，临床中皮质类固醇能缓解脑卒中后SHS的炎性症状，从另一个角度说明周围炎症反应导致SHS［12］。

1.4 关节结构的改变肩关节是一个复合的关节系统，肩关节及其周围组织结构和功能的完整性维持着上肢功能正常和身体协调运动的稳定性。在弛缓期，脑卒中后偏瘫侧上肢肌肉肌力下降，肩关节周围的关节囊，初带因重力牵拉延长，导致肩关节半脱位等，患者肩关节周围肌肉张力降低、肌肉瘫痪以及本体感觉损害，导致对肩关节的牵拉机制丧失，同时肩部缺少肌肉的支撑，患者坐位或站位时由于患侧上肢的重力影响，对肩关节囊、喙肱韧带和周围软组织过度牵拉，使肱骨头从肩关节盂中半脱位而出，肩关节囊存在丰富的神经感受器，受刺激而引起疼痛［13］。在痉挛期，研究表明肌肉痉挛发生在偏瘫患者中，肩胛带肌群肌张力增高导致上肢屈曲，表现为肩胛骨后缩和肱骨内收、内旋，从而影响了盂肱关节的协调活动，长时间的屈曲模式使患者在被动上举和外展外旋时肩部软组织的疼痛加剧，关节周围肌群运动的不协调，以及肩关节缺乏保护性和反射腱的随意肌肉活动等导致了肌肉或者关节的累积性损伤，引起持续性疼痛［14-15］。不恰当的主被动运动导致的关节囊撕裂、肌腱损伤、肩峰撞击症等导致的关节结构改变也是导致SHS发生的重要因素。

2 临床治疗

2.1 口服药物治疗SHS的临床药物治疗以抗炎和镇痛为主，需要康复医师、麻醉师及精神科医师多学科联合提供连续治疗方法，镇痛药物主要包括类固醇激素和非甾体类抗炎药，主要是根据2类药物消炎镇痛的药理效应发挥治疗功效［16-17］。卡马西平与加巴喷丁治疗SHS疼痛均可取得较佳的临床疗效，但加巴喷丁的药物安全性显著高于卡马西平，能有效保障患者的健康及生活质量，适于临床推广。加巴喷丁抗疼痛的作用机制尚未有明确的定论，但有研究表明，加巴喷丁对外周损伤神经的放电具有显著的抑制作用，其机制可能为其能提升γ-氨基丁酸(GABA)抑制介导通路的输入，拮抗中枢神经系统，抑制周围神经传导等。此外，加巴喷丁具有强大的癫抑制功效，其抗痉挛作用类似于GABA，许多资料显示，该药在各种慢性疼痛的治疗中具有广泛的前景［18］。

2.2 神经阻滞治疗神经阻滞是治疗SHS有效的方法之一。臂丛神经阻滞对SHS的疗效的相关研究表明，脑卒中后瘫痪侧上肢臂丛神经持续注射罗哌卡因可以减轻上肢疼痛，提高上肢运动能力，减轻患侧关节肿胀［19］。有关星状神经节阻滞的作用机理近年来研究的很多，实验研究表明星状神经节阻滞治疗脑卒中后SHS疗效明确，星状神经节阻滞对缓解手肿效果迅速，并能使掌指及指间关节活动度增加，对上肢疼痛、皮色、肩部症状等也有有明显改善作用。星状神经节阻滞的作用主要有中枢作用和周围作用，中枢作用是调理下丘脑维护内环境稳定而使机体的植物神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常，周围作用是使其分布区内的交感神经纤维支配的心血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及痛觉传导也受到抑制，改善了局部组织的血液循环、供氧和组织代谢［20］。SHS患者无禁忌证情况下可使用糖皮质激素如曲安奈德等消除血管神经性水肿，对局部组织水肿、炎症反应有较好的作用，糖皮质激素联合神经营养药及神经阻滞麻醉药进行肩周封闭治疗对SHS症状缓解的疗效显著，并能使肩关节活动度增加，有助于促进上肢功能的恢复［21］。

3 中医治疗

脑卒中后SHS属于祖国医学“痹症”、“风瘫”、“偏枯”范畴，是中风基本病机在局部的表现。中风后机体气血阴阳受损，加之患者长期卧床，风痰阻络，气血运行不畅，癖阻脉道，不通则痛，继则出现患肢手部肿胀，肩、肘、腕等大关节疼痛，活动不利等症状。本病为本虚标实，正气虚为本，疲血、痰湿为标［22］。

3.1 中药治疗辨证论治是传统中医的一大特色，传统中医药无论是内服还是外用均取得较好疗效。由于SHS早期，患者多表现为肢体疼痛、感觉过敏、手部弥漫性凹陷性水肿、肩关节活动受限，此阶段的病机主要表现为气滞血瘀、水湿停聚、湿瘀互结、闭阻经脉的标实证为主，而肝肾亏虚的本虚证为次，故在治疗上应以祛邪通脉为主［23-24］，中药配伍以益气活血中药内服，对经典组方通络活血汤、补阳还五汤等研究表明，治疗组较对照组疼痛与水肿症状明显减轻，肢体运动功能改善明显［25-26］。中药熏蒸、熏洗是将药物直接作用于患部，通过药与热的协同作用，促进皮肤对药物的吸收，改善循环，放松痉挛肌肉，改善细胞内环境的酸碱度，削弱酸性物质对神经末梢的刺激，促进体内无菌性炎症的吸收，减少组织粘连，促进损伤的愈合，从而达到活血理气、化瘀消肿、解痉止痛的治疗目的。中药熏蒸、熏洗采用内病外治的方法，用逐瘀祛湿、活血通脉、消肿止痛的中药组成复方熏洗剂，通过药物和温热作用与身体密切接触，使皮肤毛细血管扩张，药物直接通过皮肤黏膜吸收，深入肌表腠理、脏腑等，达到活血化瘀、疏通筋脉、调和气血、温经除湿的目的［27-28］。同时，中药熏洗法有无痛苦、无风险、愿接受等特点，亦避免了口服中药的不良反应。

3.2 针灸治疗大量的临床试验研究表明，针刺作为治疗SHS的一种不良反应小、操作简单、有确切疗效的治疗方法，已被广泛应用于SHS的临床治疗之中［29-30］。针灸有疏通经络气血，改善患肢微循环的功能，通过针灸能缓解患肢疼痛及抑制交感神经功能，调节患肢血运循环，使患肢的运动功能恢复，从而起到对SHS有效的防治作用。针灸己成为治疗中风后SHS综合疗法的手段之一，针灸治疗卒中后SHS取穴及其配伍呈现多样化［31］，并涵盖多种特色针法。主要有龙虎交战法，主穴:劳宫、养老、天宗三穴，操作采用“九六数”，即临床动静结合，注重针刺操作手法［32］;平衡针刺法，取肩痛穴(经验穴)，交叉取穴［33］;温通法，主穴取外关、阳池穴，运用贺普仁温通手法针剌［34］。取穴中风病灶侧用颞三针，取穴中风偏瘫侧用肩三针［35］。电针是在传统针刺刺激腧穴的基础上，叠加多种频率、模式的脉冲电流，从而达到加强刺激、增强疗效的目的，电针具有良好的镇痛作用，针刺镇痛信号始于兴奋穴位的深部感受器，针刺信号沿着一定的外周径路和中枢径路逐步传到大脑高级部位，形成针感并产生镇痛和针刺镇痛效应，同时电针通过刺激肩、手周围的肌肉，使局部肌肉有节律的收缩，扩张局部血管，改善血液循环，疏通经络，行气活血而达到治疗作用［36-37］。此外，温针灸、巨刺法、火针、耳针、浮针等临床中也有广泛应用，取得一定疗效［38-40］。

4 康复治疗

康复治疗原则提倡预防为主，早期发现，早期治疗，主要治疗目标是减轻水肿、缓解疼痛，改善手部、腕关节的活动度，防止关节僵硬与肌肉挛缩［41］，总体现代康复治疗可概括为MICE方法:M主要包括运动治疗、作业治疗等;I即热冷水交替浸浴治疗;C包括正压顺序循环疗法、向心性缠绕压迫手指等;E即抬高患肢。

4.1 体位摆放对脑卒中患者的肢体摆放在生命征平稳，神经学症状不再进展后即可进行，采用良肢位摆放可以预防和减轻痉挛、肩关节半脱位及缓解疼痛，减轻血液循环障碍等［42-43］。其方法如下:患者坐、立位时:肘部、腕部和手给予良好的支撑，避免向下拖垂以及腕关节和手指关节屈曲，软瘫期患者坐位及站立位时早期适当应用肩吊带，以防止肩关节半脱位;仰卧位时:患侧肩胛骨下垫枕，使其处于前伸位，肘关节伸展，背伸腕关节及伸直手指;健侧卧位时:患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲，下部软枕支撑，肘关节伸展，置于枕头上，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展;患侧卧位时:患侧上肢伸直有支撑并掌心向健侧和肩胛骨前伸位，各种体位摆放均避免腕屈曲。大量报道发现，规范的良肢位摆放能有效预防SHS，可减少由于腕关节及指关节屈曲时对神经血管的压迫，改善局部的神经营养，改善和促进局部的血液循环，改善脑卒中患者瘫痪侧肢体运动功能，提高脑卒中患者的生活自理能力［43-44］。

4.2 运动疗法主动、被动运动在SHS的治疗中也具有重要意义，应尽量鼓励患者进行主动运动。主动、被动运动过程肌肉在收缩、舒张过程中提供了很好的“泵”作用，可进一步促进水肿程度的改善，可以打破疼痛-制动-活动障碍的恶性循环［44］。早期Bobath技术、Brunnstrom技术和本体感觉神经肌肉促进技术等应用于脑卒中患者偏瘫侧肢体，可提升肌肉张力，使肌肉收缩，维持肌肉气血通畅，促进内部微循环改善，增强肌肉活动性与稳定性，中后期有助于解除肌肉痉挛，进而缓解痉挛带来的理化损害，早期干预对于阻止其病理发展过程非常重要［45］。研究发现，作业治疗通过设计有目的的、使患者感兴趣的作业活动，使患者主动参与并应用于日常生活中，大大增加了患者的活动时间、活动量及改善了患者的精神状况，转移患者的注意力，对脑卒中后SHS患肩的活动范围、缓解肩痛并促进患侧上肢精细功能的恢复和日常生活自理能力的改善均有显著的疗效［46］。

4.3 物理疗法热冷水交替浸浴治疗采用40～45℃的温水，5～10℃的冷水，先浸泡温水2～3 min，再浸泡冷水1～2 min，反复进行5～10次，最后于热水浴期结束［47］;向心性缠绕压迫手指法常用直径1～2 m的线绳由远端向近端缠绕，先缠绕每个手指，绕至手掌和手背，最后到腕关节以上，然后立即抽动预先留下的绳子的游离端释放缠绕，3～5次/d［48］;正压顺序循环疗法应用梯度压力治疗，对偏瘫肢体进行由远端到近端的节律性充气按压［49］。以上几种方法的作用原理都是通过加强、促进血管的舒缩，进而加速血液循环，减轻水肿，缓解疼痛，另有研究表明以热冷水交替浴为主的物理治疗对反射性交感神经营养不良有改善作用。此外，神经肌肉电刺激、中频电疗及超声波治疗等均可明显减轻疼痛和改善局部血液循环，用于脑卒中SHS的治疗［50］。

5 小结

脑卒中后SHS的发病机制目前尚不清楚，需进一步的基础及临床研究加以明确，使临床治疗更具针对性，而临床对SHS的治疗是一个多学科交叉、多方法联合的过程，以达到最佳的治疗效果，改善脑卒中SHS患者生活质量。

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