依达拉奉联合烟酸治疗急性一氧化碳中毒迟发性脑病的效果观察

2015-02-08高清良柳建芳

河北医科大学学报 2015年11期

关键词：烟酸迟发性一氧化碳

高清良，柳建芳

(河北省宁晋县医院急诊科，河北宁晋 055550)

·论著·

依达拉奉联合烟酸治疗急性一氧化碳中毒迟发性脑病的效果观察

高清良，柳建芳

(河北省宁晋县医院急诊科，河北宁晋 055550)

目的观察依达拉奉与烟酸联合治疗急性一氧化碳中毒后迟发性脑病(delayedencephalopathyafteracutecarbonmonoxidepoisoning，DEAGMP)的效果。方法将90例DEAGMP患者分为：对照A组(30例)，采用常规用药加依达拉奉治疗；对照B组(30例)，常规用药加烟酸治疗；联合治疗组(30例)，采用常规用药加依达拉奉联合烟酸治疗。比较治疗2 周、4周时的HDS评分，并对疗效进行评定。结果联合治疗组治疗后HDS评分较对照A组、对照B组明显提高(P<0.05)，临床疗效优于对照A组(P<0.05)。结论依达拉奉联合烟酸治疗DEAGMP较两药单独使用能更有效地改善DEAGMP的预后。

一氧化碳中毒；依达拉奉；尼克酸doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.11.021

急性一氧化碳中毒(acutecarbonmonoxidepoisoning,ACOP)是一种常见的以冬季为多发的急性气体中毒，也是一种常见的职业性中毒[1]，一氧化碳中毒迟发性脑病(delayedencephalopathyafteracutecarbonmonoxidepoisoning，DEACMP) 是指部分ACOP患者经积极抢救病情稳定、意识水平正常后，经过2～60d的“假愈期”，又表现为以精神、痴呆和锥体外系及大脑局灶性功能障碍为主的神经功能障碍，头颅CT、MRI显示脑室周围广泛性白质损害[2]。临床上治疗棘手，致残率较高，严重者可致完全痴呆，预后较差。烟酸具有较强的扩张微血管作用，有研究表明，其在治疗DEACMP中有明显疗效[3]。依达拉奉是一种自由基清除剂。本研究应用依达拉奉联合烟酸治疗DEAGMP，在临床上取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2008年1月—2013年2月我院收治的DEAGMP患者90例,均符合诊断标准，按收治时间分成3组。联合治疗组30例，男性17例,女性13例,年龄51～80岁,平均(59.0±2.0)岁。对照A组30例，男性16例,女性14例,年龄50～76岁,平均(61.0±1.2)岁。对照B组30例，男性18例,女性12例,年龄53～78岁,平均(60.0±2.1)岁。3组性别、年龄、既往史、长谷川痴呆量表(HastgawaDementiaScale，HDS)评分等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方案常规用药：3组均给予吸氧、高压氧、胞二磷胆碱营养脑细胞、甘露醇和甘油果糖脱水及对症治疗。联合治疗组:常规用药+依达拉奉注射液30mg/次,静脉滴注,2次/d,联合使用烟酸200～1 200mg/d。对照A组:常规用药+依达拉奉注射液30mg/次,静脉滴注,2次/d。对照B组:常规用药+烟酸从200mg起，1～2d加量200mg，逐量增加至1 200mg，维持给药，至患者症状改善后逐步减量。在治疗期间观察患者黏膜、皮肤及消化道等出血情况，血、尿常规及肝、肾功能改善情况。

1.3 疗效评定 ①评定认知行为：采用HDS评分。②治疗后2周和4周疗效评定：有效，症状消失或改善，病情呈好转趋势，脑电图显示正常或脑电图呈轻中度异常；无效：症状继续加重或无改善，病情呈继续进展，脑电图呈重度广泛性异常；总有效率=有效例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法应用SPSS17.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用重复测量设计资料的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组治疗前后HDS评分比较 3组治疗后HDS评分均随时间延长呈逐渐增高趋势，但联合治疗组增高幅度更大，3组组间、时点间、组间·时点间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 3组治疗前后HDS评分比较，分)

2.2 3组临床疗效比较联合治疗组临床疗效明显优于对照A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 3组临床疗效比较 (n=30)

*P<0.05与对照A组比较(Scheffe检验)

2.3 3组不良反应比较 3组分别于第2天、第2周、第4周查血、尿常规，肝、肾功能。联合治疗组皮肤发红、瘙痒1例，给予阿司匹林缓解；肝酶轻度升高者1例，给予保肝治疗并复查肝功能后好转。对照A组出现轻度肾功能异常1例，暂行观察，经复查后正常。对照B组肝酶轻度升高者1例，给予保肝治疗，经复查后肝功能恢复正常。3组不良反应差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组不良反应发生率比较 (n=30)

3 讨论

DEACMP的发病机制目前尚不完全清楚，文献报道多与以下几种学说有关。①缺血缺氧及微血栓学说。一氧化碳蓄积导致机体组织双重缺氧和低氧血症[4],是诱发DEACMP发生的重要因素[5]。由于缺氧，导致局部血管收缩及微血栓形成，进而引发腔隙性脑梗死，更进一步加重局部组织缺血缺氧。因此，中枢神经的缺血缺氧及由此引发的微血栓效应是DEACMP发生的基本因素。然而，Lee等[6]检测表明，单纯缺氧缺血不足以解释DEACMP的全部临床表现和病理改变。②缺血再灌注学说。缺血再灌注与DEACMP病变中的生理病理变化有非常高的相似性，MMP-9通过降解细胞外基质蛋白破坏血脑屏障，加重脑水肿及组织损伤，其表达水平是反映再灌注损伤程度及预后的重要指标。同时，MMP-9在DEACMP患者中表达明显升高，可作为反映DEACMP缺血再灌注损伤过程的重要生化指标[7]。③NO参与的神经损害学说，一氧化碳中毒可引起一氧化碳合酶被激活产生大量NO，从而引起脑组织损伤[8]。④免疫反应学说。一氧化碳中毒后，脑内羟自由基生成增加，从而引起脂质过氧化，进而生成过多的氧自由基，促使髓鞘碱性蛋白得到修饰，免疫反应激活，髓鞘脱失，致使吞噬细胞浸润、血小板聚集等，最终导致免疫功能紊乱，脑组织的损伤[9-10]。⑤兴奋性氨基酸学说。刘新等[11]和樊乃根[12]研究发现，DEAMP患者全身和脑脊液中，5-羟色胺、乙酰胆碱、多巴胺含量明显降低，提示上述物质参与发病。⑥细胞凋亡学说[13]。一氧化碳中毒可诱发脑内Bax基因的表达，从而诱发一系列神经细胞的大量凋亡，导致脑组织的损伤。

高压氧治疗DEACMP已被临床广泛认同，其可迅速纠正低氧血症，但高压氧在增加脑血氧含量的同时也会产生大量的氧自由基[14]。依达拉奉是一种新型的活性抗氧化剂，其相对分子质量较小，有亲脂基团，于人体内具有较强的血脑屏障通透性[15]。研究表明依达拉奉清除氧自由基作用效果肯定[16]；该药还通过抑制神经血管内皮细胞和神经细胞的脂质过氧化，维护神经细胞的结构及功能，从而减轻组织的损伤；依达拉奉通过抑制次黄嘌呤氧化酶和黄嘌呤氧化酶的活性，减轻细胞水肿及免疫损伤，可达到神经保护作用[17]；依达拉奉还能够减少损伤后脑组织中自由基的生成，抑制神经细胞凋亡级联进程[18]，缩小脑缺血范围，减少脑组织的损伤，改善患者的神经功能。有基础研究表明，依达拉奉可通过抑制海马区CA1细胞凋亡，减轻脑水肿，起到了脑保护作用[19]；依达拉奉还能够通过降低血清MMP-9 的含量而改善神经功能，抑制过氧化反应，延缓神经细胞受损[17]。

大剂量烟酸具有较强的扩张微血管的作用，能促进血管建立侧支循环。烟酸在体内转化为辅酶Ⅰ及辅酶Ⅱ所不可缺少的烟酰胺，两者在生物氧化过程中发挥递氢作用，能促进组织细胞呼吸。另外，烟酸能够有效地溶解纤维蛋白，从而防止血栓的形成。大量早期研究证实，烟酸还可以改变脑组织的供血、供氧及进行神经细胞修复[20]。

依达拉奉联合烟酸治疗DEACMP近年来越来越受到临床医师的青睐。但两者联合应用效果的报道不多。本研究应用依达拉奉联合烟酸治疗DEACMP，从清除自由基、抑制神经细胞脂质过氧化和扩张微血管、促进神经细胞恢复、抗血栓形成、促进侧支循环等多重途径和多种机制治疗DEACMP，结果表明两药合用较两药单用，HDS评分增加更明显、疗效更确切(P<0.05)，且未明显增加不良反应。DEACMP的发病机制错综复杂，有多种因素和机制同时参与，所以个体化治疗很难，故“鸡尾酒疗法”不失为一种明智的选择。

本研究样本数较小，且评分不够细化，缺乏DEACMP后足够的随访研究，故结论尚需进行更多临床研究加以完善。

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