多层螺旋CT增强扫描在胃癌术前TNM分期中的应用价值

伏红超，周 慧，梁凯轶

(上海市嘉定区中心医院，上海 201800)

多层螺旋CT增强扫描在胃癌术前TNM分期中的应用价值

伏红超，周 慧，梁凯轶

(上海市嘉定区中心医院，上海 201800)

目的探讨多层螺旋CT(MSCT)在胃癌患者术前TNM分期中的临床价值。方法选取胃癌患者82例，均在术前行MSCT影像学诊断，行平扫与动态三期扫描，行多平面容积重组处理并与病理诊断结果对照分析。结果82例患者行MSCT诊断，早期胃癌的诊断符合率为77%，进展期胃癌诊断符合率为96%。手术前胃癌TNM分期，诊断符合率分别为78%，71%，80%。结论MSCT增强动态三期扫描能够有效诊断早期胃癌与进展期胃癌，对术前TNM分期有较高的诊断作用，适合在临床诊断与治疗中推广应用。

多层螺旋CT；增强扫描；胃癌；TNM分期

现代人生活环境越来越复杂，生存压力也越来越大，在这样的环境下恶性肿瘤的疾病发生率不断升高，胃癌则是最常见的恶性肿瘤，也是消化道肿瘤中发病率第一的疾病[1]。当前的临床治疗中，常规的术前检查还不能对胃癌术前TNM分期进行有效且准确的判定，有可能导致无法选择合适的治疗方案，从而导致治疗过度或不足的情况发生，影响患者的预后。据统计，我国胃癌的死亡率为25.21/10万人，而5年的生存率在20%以下[2]。传统的影像学检查方式(胃镜、双重对比造影)在胃癌临床诊断中的应用较多，而两种检查方式均不能准确评估胃癌TNM分期，也无法同时对胃癌肿瘤的病灶浸润深度与淋巴结转移进行观察，也不能评估远处的转移情况[3]。在影像学技术不断发展的支持下，螺旋CT(MSCT)的检查技术与临床应用逐渐成熟，术前诊断胃癌的准确程度在不断提高，能够有效判断胃癌病灶的大小、浸润情况、淋巴以及其他脏器的转移，对胃癌临床治疗方案的选择有很大参考价值。

1 临床资料

1.1一般资料 选择我院2012年1月—2013年12月收治的胃癌患者82例，男51例，女31例；年龄23～84(57.83±11.37)岁。其中73例患者经胃镜以及穿刺活体组织检查确诊，9例患者经手术与病理学诊断确诊。临床症状主要表现为纳差与腹痛，其中13例患者存在明显消瘦，14例患者存在黑便症状，5例患者呕血。

1.2检查方法

1.2.1病理诊断方法患者均在胃镜引导下进行活体组织穿刺检查，取得活体组织送检后，行常规病理切片，同时完成HE染色，并在显微镜下进行镜检。操作过程均由2位高年资医师共同完成。

1.2.2CT诊断方法选择芬兰飞利浦公司生产的64排螺旋CT-PhilipsBrilliance64。所有患者在检查前禁食8h以上，在扫描开始前饮水800～1000mL，在胃腔充盈之后进行扫描，行常规呼吸屏气训练。患者体位选择均为仰卧位，均行平扫与动态三期增强扫描，延时时间选择为静脉期70～75s，动脉期28～30s，平衡期为150～180s。增强剂选择为碘海醇或碘氟醇注射液，剂量为80～100mL，注射速度为2.8～3.0mL/s。扫描参数设定为电压120kV，电流设定为200～300mA，层厚为5.0mm，窗宽(W)设定为250HU，窗位(L)设定为50HU。扫描范围为全腹部，扫描下界为耻骨联合水平，上界为膈肌顶。

1.3数据处理方法以MSCT采集的数据信息以PhilipsBrilliance64排螺旋CT机自带的Mxview工作站进行处理。阅片分析由3名高年资腹部CT检查的医师分别独立完成，重建选择为0.75～1.0mm薄层重建，重建方式选择为多平面重建(MPR)方式，对胃癌病灶进行多角度观察，对病灶的尺寸、形态、厚度以及分层结构进行仔细观察；同时对窗宽与创维进行调整(通常调节为腹膜窗宽350HU、窗位50HU)，对病灶周围的脂肪间隙是否存在浸润与淋巴转移进行观察。淋巴结的累及标准为非血管性软组织结节，胃周的结节短径在6mm以上，胃周外部的结节短径在8mm以上。脂肪间隙的累及标准为胃壁外侧的脂肪密度增加，表现为斑片状或絮状。

1.4TNM分期标准[3-5]由于没有确切的胃癌TNM分期CT标准，根据参考文献制定分期标准。①T分期标准：T0期为胃壁不存在明显的异常增厚。T1期为胃壁局部存在明显的线性强化或伴随胃壁增厚，可能存在黏膜下层的完整低密度影像带。T2期为胃壁透壁性强化信号并存在局灶性增厚，外缘较为光滑平整，病灶附近的脂肪间隙较为清晰。T3期为胃壁增厚浆膜面存在不规则的高密度阴影，可能存在周围脂肪间隙信号模糊。T4期为胃壁增厚且与周围器官间的脂肪层信号不存在，侵犯周围的内脏器官。②区域淋巴结转移的分期标准：Nx期为区域淋巴结不能够评估。N0期为区域淋巴结不存在转移。N1期为区域淋巴结存在1～2个转移。N2期为存在3～6个区域淋巴结转移。N3期为存在7个以上的区域淋巴结转移。区域淋巴结转移标准为MSCT检查中胃周淋巴结短径在6mm以上，胃周外部的结节短径在8mm以上。③远处转移表示方式为M，MSCT检查中存在12组以上淋巴结转移、腹水或肝脏转移等情况，均为远处转移。M0为不存在远处转移，M1为存在远处转移。

2 结 果

2.1术前诊断 82例患者中CT诊断为早期胃癌的10例，进展期胃癌72例，经病理诊断为早期胃癌13例，进展期胃癌69例；早期胃癌的诊断符合率为77%，进展期胃癌诊断符合率为96%。CT诊断结果中贲门癌21例，胃体癌19例，胃窦癌36例，全胃癌5例，与病理检查结果进行对照，诊断符合率为99%，仅1例全胃癌患者误诊为胃体癌。34例患者CT影像中存在胃周围脂肪的间隙模糊征象，经病理诊断为38例，诊断符合率为89%。82例患者中35例患者在调节窗宽与窗位并进行术前三维重建发现存在淋巴结肿大，部分淋巴结表现为环形强化，经病理诊断确定存在淋巴结转移46例，诊断符合率为76%。MSCT图像测量淋巴结尺寸为5.1～15.3mm，其中7例患者淋巴结直径为5.1～8.2mm，经病理诊断提示存在淋巴结转移。

2.2TNM分期MSCT诊断与病理诊断一致的共64例，诊断符合率为78%，各分期中T3、T4分期诊断符合率较高，见表1。MSCT诊断与病理诊断相同的共58例，诊断符合率为71%，其中N0分期诊断符合率较高，见表2。术前MSCT诊断显示存在第12组以上淋巴结转移或远处器官转移16例，即为M1分期16例，术后病理检查确定14例远处转移，诊断符合率为88%。

表1 82例患者胃癌MSCT诊断分期与病理诊断T分期统计结果

表2 82例患者胃癌MSCT诊断分期与病理诊断N分期统计结果

2.3胃癌MSCT影像学特征 贲门癌的MSCT影像学图像以冠状位重建，局部胃壁存在明显异常，脂肪间隙模糊不清，贲门附近存在多发软组织密度结节，部分表现为环形强化。胃体癌MSCT影像中，胃体小弯侧存在肿块隆起，强化均匀，浆膜面存在絮状阴影，提示病灶向周围脂肪间隙浸润。胃体小弯侧的病灶，均匀强化，浆膜面图像较为清晰，提示病灶仅存在胃壁，还没有超过浆膜层的范围。早期胃癌的病变范围仅在黏膜层，浆膜面较为清晰。全胃癌MSCT影像中胃壁存在广泛性的异常增厚，肝胃隐窝模糊，能见多发性淋巴结肿大。胃窦癌的MSCT图像中提示病变侵犯胃体，已经开始向十二指肠乳头区域浸润，强化不均匀，存在深度溃疡的征象，肝胃隐窝广泛淋巴结转移且融合，表现为不规则块状影，肝脏右叶存在多发性肿瘤转移。

3 讨 论

一个合理的临床病理分期标准对比较各种治疗方法的疗效、估计预后以及医疗单位之间展开研究的协作及交流是极为重要而有益的。关于胃癌的分期，目前国际上尚未统一[6]。现今国际抗癌联合会(UICC)倡导的TNM分期法已被广泛接受。在不同国家或地区所应用的不同的分期方案，仅只在某一方面有不同程度的侧重而已[7]。目前胃癌诊断主要依赖内镜和消化道钡餐检查。但上述诊断方法对胃癌术前TNM分期难以作出正确评估，且具有较大局限性，因而对外科术前准确判断肿瘤浸润深度、是否有淋巴结和腹腔内转移带来了困难。普通CT曾用于胃癌术前分期的诊断，但其准确性仍有较多争议[8]。近年来随着MSCT、磁共振(MR)和内镜超声(EUS)等多种影像学检查方法的临床应用，已使胃癌术前TNM分期的准确性有了明显提高。胃镜与钡餐在胃黏膜与浆膜外的病变诊断中通常难以准确诊断，而胃癌远处器官转移的诊断，比如脾脏、肝脏、淋巴结与肾上腺的转移无法诊断[9]。而超声与胃镜检查在侵犯至胃黏膜与下层及基层胃癌的诊断中具有较高的优越性，而在较大视野的多角度重建对病灶全面观察与术前分期诊断中具有较高的局限性。

临床研究中普通CT在胃癌术前分期诊断中准确程度存在较大的争议，检出率统计在60%～65%[10]。本研究中以64排螺旋CT进行扫描，而动态增强扫描能够在较短时间内完成患者腹部动脉期、门静脉期以及延时期的扫描过程，实现容积扫描还能够减少呼吸造成的伪阴影，能够获取较为丰富的数据信息完成模型重建，包括冠状面、矢状面以及多平面重组(MPR)等，能够准确显示胃腔体以及病灶位置[11]。多平面重建能够准确定位胃癌病灶部位，还能够较为清楚地反映病灶的形态、胃壁与周围组织浸润，同时对淋巴结的大小、形态、密度以及强化方式进行深入观察。本研究中，MSCT术前TNM分期中的T分期诊断符合率为78%，高于以往临床研究中CT胃癌诊断T分期的诊断符合率。82例患者中MSCT诊断中35例患者存在淋巴结肿大，经病理诊断确定存在淋巴结转移46例，诊断符合率为76%。MSCT图像中以旋转轴线多角度观察与周围脏器的关系，能够多角度观察病变，深入了解病灶周围脏器受累情况，从而减少容积伪阴影的发生。

临床研究显示胃壁为单层的时候，CT诊断方式对T分期的诊断准确性不高；在胃壁结构为2～3层时，螺旋CT的胃癌T分期诊断符合率明显高于CT诊断[12]；而MSCR诊断方式在早期胃癌术前诊断中存在明显的缺陷。本研究中早期胃癌的检出率相比进展期胃癌明显降低。在胃壁表现为单层的时候，判断病灶浸润胃壁的深度与程度较为困难，不能有效判定病灶对胃黏膜下层的浸润，所以在判定T1期诊断中存在较大的误差。本研究中2例患者为T3分期，而MSCT误诊为T2期，而5例T2期患者MSCT误诊为T3期，主要原因是病灶脂肪间隙与浆膜面的临床观察不够仔细，没有应用窗宽窗位调节技术。而M期临床分期判定中存在一定误差，是由于术前MSCT检查中没有检查腹腔外其他器官。在以往胃癌TNM分期中主要侧重T、N分期，忽略了M分期的术前诊断[13]。而本研究中术前MSCT诊断M分期符合率为88%。CT在淋巴结的检测中也有其固有的缺陷。

综上所述，MSCT动态增强扫描诊断能够对胃癌浸润深度与淋巴结或远处器官转移明确显示，对胃癌TNM分期诊断更准确，在胃癌手术选择中具有重要的意义。而在MSCT诊断胃癌术前TNM分期中，应当准确掌握增强扫描的时机，显示病灶位置，有效把握增强强化的高峰时间。同时对病灶浸润情况以及浆膜面累及情况细致分析，减少误诊与漏诊的发生，开展临床随访，进行定期复查，及早发现疾病，提高临床诊断准确率。

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周慧，E-mail：zhouhui_9759@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.18.034

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