右美托咪定对急性肺损伤患者免疫炎性反应影响及临床作用

郑红丽

(河北省邢台县中心医院,河北 邢台 054001)

右美托咪定对急性肺损伤患者免疫炎性反应影响及临床作用

郑红丽

(河北省邢台县中心医院,河北 邢台 054001)

目的探讨咪达唑仑与右美托咪定镇静对急性肺损伤患者免疫炎性反应的影响及临床作用。方法将84例急性肺损伤患者随机分为咪达唑仑组与右美托咪定组42例，2组分别给予相应药物镇静。治疗前及治疗后第7天抽取2组患者外周肘静脉血，检测血清T细胞分化亚群(CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+)、免疫球蛋白指标(IgG、IgA、IgM)以及C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的变化，观察治疗14d后的临床效果。结果治疗后第7天，2组血清T细胞分化亚群、免疫球蛋白与炎性反应指标均较治疗前明显改善(P均<0.05)，2组间血清T细胞分化亚群、免疫球蛋白指标比较差异无统计学意义，而右美托咪定组CRP、IL-6、PCT、TNF-α水平均明显低于咪达唑仑组(P均<0.05)。咪达唑仑组镇静起效时间明显短于右美托咪定组(P<0.05)，但低血压、谵妄发生率明显高于右美托咪定组(P均<0.05)，停药后苏醒时间明显长于右美托咪定组(P<0.05)。2组患者7d脱机率、14d病死率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后第7天，咪达唑仑组谷草转氨酶、血清肌酐值均显著高于右美托咪定组(P均<0.05)，14d脱机率明显低于右美托咪定组(P<0.05)，14d临床呼吸机相关肺炎(VAP)发生率、住院费用及ICU住院时间均显著高于右美托咪定组(P均<0.05)。结论右美托咪定用于急性肺损伤ICU有创机械通气镇静可以调节患者的免疫功能，减轻各脏器炎性损伤，有助于患者临床结局的良好转归。

右美托咪啶；急性肺损伤；炎症

急性肺损伤(ALI)时机体炎症反应失控是肺损伤早期的主要动因。急性肺损伤后机体表现为一种极为复杂的免疫功能紊乱状态，一方面表现为以淋巴细胞功能受抑为代表的抑制状态，另一方面又表现为以白细胞介素-1(IL-1)、IL-6、 IL-8以及肿瘤坏死因子(TNF-α)过度分泌为代表的过度炎症反应状态，而不恰当的治疗可以加重急性肺损伤的病情[1-2]。如何在考虑治疗方案的同时兼顾维护机体免疫系统的功能稳定性是临床研究的重要课题之一。有研究表明，理想和适度的镇静镇痛可减轻患者应激反应，缩短机械通气时间及 ICU 住院时间，减少呼吸机相关性肺炎的发生，被认为是 ICU 患者治疗和护理中必不可少的一部分[3-5]。但是，关于急性肺损伤患者如何选择镇静方式，镇静药物选择不当是否会加重医源性损伤，造成病情转归差异，目前存在疑问。本研究探讨了右美托咪定对急性肺损伤患者免疫炎性反应及临床结局的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取急性肺损伤行机械通气患者84例，诊断均符合2006年中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊治和治疗指南(2006): ①急性起病，在直接或者间接肺损伤后12～48h内发病；②常规吸氧后低氧血症难以纠正；③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿性啰音，或者呼吸音减低；④早期病变以间质性为主，X射线胸片常无明显改变，病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍性密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影；⑤无心功能不全证据。排除年龄<18岁或者>80岁者，存在严重循环衰竭、应用大剂量血管活性药物、动脉血乳酸>4mmol/L者，既往有免疫系统疾病及近期应用过免疫抑制剂或增强剂者，应用影响或干预炎症反应和免疫调节的药物或治疗如床旁血液净化、胸腺肽等治疗者，严重肝肾功能不全者。本研究已获本院医学伦理委员会批准，所有治疗方案获得患者或者家属的知情同意，并与患者签署知情同意书。采用单盲、随机分组方法将上述患者分为2组：咪达唑仑组42例，男22例，女20例；年龄(51±4)岁；急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)(32±7)分；体质量指数(25±7)kg/m2;平均动脉压(89±12)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，中心静脉压(11.5±4.1)cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。右美托咪定组42例，男21例，女21例；年龄(53±7)岁；APACHE Ⅱ评分(31±6)分；体质量指数(26±4)kg/m2；平均动脉压(87±15)mmHg，中心静脉压(10.6±4.9)cmH2O。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组均在保护肺功能、防治继发感染基础上，给予有创机械通气、镇静、平喘解痉、维持血流动力学稳定、纠正低氧血症、维持水和电解质以及酸碱平衡稳定等治疗。机械通气模式均采用压力调节容量控制模式(PRVC),潮气量(426.98±51.05)mL，每分通气量(10.2±3.1)L/min，呼吸频率(22.16±3.26)次/min，吸氧浓度(50.25±5.16)%，呼气末正压(5.63±1.49)cmH2O。镇静给药方法：2组均于每晚20：00开始镇静处理，促进患者睡眠。咪达唑仑组先静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg，注药时间30～60s,再以0.05～0.15mg/(kg·h)持续静脉泵入；右美托咪定组先静脉注射右美托咪定1.0μg/kg,时间>10min，之后以0.2～0.7μg/(kg·h)持续静脉泵入。2组均镇静开始后每1～2h评估1次，维持理想的镇静深度2～4级(Ramsay 镇静分级)，清晨8：00开始停用镇静药物，评估停止。

1.3观察指标 ①检测2组治疗前及治疗后第7天肝肾功能[血清谷草转氨酶(AST)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)]、血氧分压[p(O2)]、血二氧化碳分压[p(CO2)]。② 治疗前及治疗后第7天，采用FACSCalibur流式细胞仪(美国BD公司)检测2组患者外周血T细胞分化亚群(CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+)，用CELLQuest软件获取20000个淋巴细胞，分析CD4+、CD8+占淋巴细胞的百分比；免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及炎性反应指标IL-6、TNF-α采用酶联免疫吸附法测定；C反应蛋白(CRP)采用韩国Bohilech公司超敏CRP试剂盒检测(正常参考值<5mg/L)，降钙素原(PCT)采用德国BRAHMSPCT免疫试剂盒进行定量检测(正常参考值<0.5ng/L)。③ 观察机械通气镇静期间药物镇静起效时间、停药后苏醒时间及心动过缓、低血压、呼吸抑制、谵妄发生率以及7，14d脱机率和14d病死率、14d呼吸机相关肺炎(VAP)发生率、住院费用以及ICU住院时间。

2 结 果

2.12组治疗前后免疫功能指标水平比较 2组治疗后7d CD4+均明显高于治疗前(P均<0.05)，CD8+明显低于治疗前(P均<0.05)，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平明显高于治疗前(P均<0.05)，但治疗后2组各指标水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.22组治疗前后炎性反应指标水平比较 治疗后2组炎性反应指标水平均较治疗前明显下降(P均<0.05)，且右美托咪定组各指标水平均显著低于咪达唑仑组(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后肝肾功能、血气分析参数比较 2组治疗前各指标水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组各指标水平均较治疗前明显改善(P均<0.05)。治疗后7d, 右美托咪定组AST、SCr水平均明显低于咪达唑仑组(P均<0.05)。见表3。

表1 2组治疗前后免疫功能指标水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

表2 2组治疗前后炎性反应指标水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与咪达唑仑组比较，P<0.05。

表3 2组治疗前后肝肾功能、血气分析参数比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与咪达唑仑组比较，P<0.05。

2.42组治疗后临床结局比较 2组7d脱机率、14d病死率比较差异无统计学意义(P均>0.05)，2组低血压、谵妄发生率及14d脱机率、14d临床VAP发生率及ICU住院时间以及住院费用比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组治疗后的临床参数指标比较

3 讨 论

急性肺损伤是严重感染、休克、创伤等疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞炎症性损伤造成的弥漫性肺泡损害。外源性损伤或毒素对炎性细胞的激活是急性肺损伤的启动因素。代偿性炎症反应综合征(CARS)和全身炎症反应综合征(SIRS)作为炎症反应对立统一的两个方面，一旦失衡将导致内环境失衡，加重器官功能损害。急性肺损伤后机体呈现双向性功能紊乱状态，一方面，机体表现为炎症递质过度释放增加为代表的过度炎症反应状态；另一方面，机体表现出吞噬杀菌活性减弱，抗原递呈功能受抑的抗感染免疫防御能力降低。在临床救治过程中，既要控制过度的炎症反应，又要提高机体的抗感染功能，二者不能偏废。

急性肺损伤可导致SIRS，早期极易出现二次炎性瀑布爆发反应，继发出现多脏器功能损伤[8]。针对疾病早期高炎性反应状态，近年来有学者提出镇静的理念。但长期持续镇静治疗可导致呼吸肌无力、呼吸机相关性感染发生增加以及脱机困难、呼吸机依赖等临床结局，反而会加重脏器损害，延长住院时间，增加医疗费用[9]。本研究结果显示，治疗后第7天2组免疫与炎性反应指标均较前明显改善，但免疫指标2组间比较差异无统计学意义，炎性反应指标水平右美托咪定组均较咪达唑仑组明显降低，说明在急性肺损伤发病初期，右美托咪定与咪达唑仑镇静治疗均可以改善患者的免疫功能，但在避免脏器二次炎性打击方面，右美托咪定效果更为明显，与文献[10]报道相符。2组患者给予相同呼吸机支持模式及呼吸机参数，患者血气分析参数比较差异无统计学意义，说明对于急性肺损伤患者，2种镇静模式均可以达到有效通气的目的。2组呼吸抑制选择、心动过缓发生率、7d脱机率、14d病死率比较差异均无统计学意义，但2组镇静起效时间、停药后苏醒时间、低血压及谵妄发生率14d脱机率、14d VAP发生率、住院费用、ICU住院时间及代表肝肾功能损伤的AST及SCr值比较差异均有统计学意义。分析原因可能与右美托咪定在急性肺损伤早期，在镇静治疗的同时，可降低炎性细胞的反应性，抑制促炎因子的释放以及氧自由基的生成有关。有研究表明，右美托咪定与α2受体结合，可有效阻滞由于应激反应产生的交感神经过度兴奋，降低血浆儿茶酚胺水平，保留中性粒细胞功能，而咪达唑仑相对缺乏拮抗应激的作用[11]。

综上所述，右美托咪定用于急性肺损伤ICU镇静可以调节患者的免疫功能，减轻各脏器炎性损伤，有助于患者临床结局的良好转归。

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Effects of dexmedetomidine and midazolam on immunoregulation and systemic inflammatory response in patients with acute lung injury

ZHENG Hongli

(Xingtai County Central Hospital, Xingtai 054001, Hebei, China)

Objective It is to observe the influence and the clinical effect of dexmedetomidine and midazolam on immunoregulation and systemic inflammatory response in patients with acute lung injury.Methods 84patients with acute lung injury (ALI) were randomly divided into dexmedetomidine group and midazolam group and treated with corresponding drug.The indexes of immunoglobulin (IgG, IgA, IgM), T-lymphocyte subsets (CD4+, CD8+, CD4+/CD8+) and the level of plasma serum concentrations of TNF-a, IL-6, CRP and PCT in peripheral venous blood were detected before and after treatment in two groups.The clinical effects after treatment for 14days were observed.Results After treatment of 7-day, the indexes of immunoglobulin, T-lymphocyte subsets and inflammatory reaction were markedly improved (allP<0.05).There was no significant difference in the indexes of T-lymphocyte subsets and immunoglobulin between tow groups.The level of plasma serum concentrations of TNF-a, IL-6, CRP and PCT in dexmedetomidine group were significantly lower than that in midazolam group (allP<0.05).In the midazolam group, the sedation onset time was markedly shorter in the dexmedetomidine group (P<0.05), the incidence of delirium and hypotension markedly higher than that in the dexmedetomidine group (allP<0.05), and the recovery time after stopping medicine were markedly longer than that in the dexmedetomidine group (P<0.05).There was no significant difference in 7-day weaning rate and 14-day mortality rate between the two groups (allP>0.05).After treatment of 7-day, in the midazolam group, the levels of AST and serum Cr were higher than that in the dexmedetomidine group (allP<0.05), 14-day mortality rate markedly lower than that in the dexmedetomidine group (P<0.05), 14-day clinical ventilator associated pneumonia (VAP) rate, medical costs, and ICU stay time were markedly decreased in dexmedetomidine group (allP<0.05).Conclusion For the mechanical ventilation and sedation care in the early phase of patients with acute lung injury treated in intensive care unit, a strategy of sedation care with dexmedetomidine could also increase immunoregulation, down rugulation systemic inflammatory response activities as well as in improving the clinical outcome.

dexmedetomidine; acute lung injury; inflammatory response

郑红丽，女，主治医师，主要从事临床麻醉工作。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.18.006

R0971.3

A

1008-8849(2015)18-1954-04

2015-01-19