清开灵联合糖皮质激素治疗亚急性甲状腺炎疗效观察

应长江，周晓燕，周冬梅，凌宏威，孙 娟，范静静，李 伟

(1.徐州医学院附属医院，江苏 徐州 221001；2.徐州医学院，江苏 徐州 221001)

清开灵联合糖皮质激素治疗亚急性甲状腺炎疗效观察

应长江1，周晓燕2，周冬梅1，凌宏威1，孙 娟1，范静静1，李 伟1

(1.徐州医学院附属医院，江苏 徐州 221001；2.徐州医学院，江苏 徐州 221001)

目的观察清开灵联合糖皮质激素治疗亚急性甲状腺炎(间称亚甲炎)的疗效。方法选取我院诊断明确亚甲炎患者60例，随机分成A组和B组，A组给予清开灵口服1包/次，3次/d；联合泼尼松30mg1次/d口服，逐渐减量，直至停药。B组给予泼尼松30mg1次/d口服，逐渐减量，直至停药。结果与治疗前相比，2组治疗后ESR、CRP、FIB、FT3、FT4水平均逐渐下降(P<0.05)，但A组治疗1周后ESR、CRP、FIB、FT3、FT4下降较快(P<0.05)；6个月随访B组有3例患者再次出现甲状腺疼痛，经过检查诊断亚甲炎复发。结论清开灵联合糖皮质激素治疗亚甲炎有疗效明显、疗程短、用药量小、不良反应少等优点，且操作简单，易于掌握。

亚急性甲状腺炎；糖皮质激素类；清开灵

亚急性甲状腺炎(简称亚甲炎)又称肉芽肿性甲状腺炎，常发生于病毒性上呼吸道感染之后，是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎[1]，近几年，亚甲炎发病率呈逐年上升趋势。目前该病多采用糖皮质激素治疗，容易复发，导致病情迁延不愈。亚甲炎发病多与病毒感染有关，但目前尚无特效抗病毒药物治疗，目前常用的治疗上呼吸道感染的中成药，比如板蓝根、清开灵、抗病毒口服液等可能对病毒感染起到一定作用。本研究采用清开灵联合糖尿病皮质激素治疗亚甲炎，并与单纯糖皮质激素治疗的效果进行比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2011年7月—2013年11月在徐州医学院附属医院住院治疗的亚甲炎患者45例，其中男18例，女27例；年龄24～60(40±12.6)岁；病程3～60d。全部患者均符合以下入选及排除标准：①临床表现为甲状腺疼痛、触痛，吞咽痛或放射痛，常伴有上呼吸道感染症状和体征(发热、乏力、食欲不振、颈部淋巴结肿大等)；②血清FT3、FT4水平升高，甲状腺ECT和或甲状腺摄碘率呈“分离现象”；③排除桥本甲状腺炎、急性化脓性甲状腺炎、Graves病、甲状腺肿瘤、非毒性甲状腺肿的结节内或囊内出血；④无糖尿病、糖尿病调节受损，无糖皮质激素应用禁忌证，并同意应用糖皮质激素。将患者随机分为2组：A组23例，男9例，女14例；年龄24～58岁；病程5～60d。B组22例，男9例，女13例；年龄26～60岁；病程3～56d。2组性别、年龄、临床表现比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法A组给予清开灵口服1包/次，3次/日，连续治疗2个月；同时联合泼尼松30mg口服，每日1次逐渐减量，直至停药，治疗至甲状腺疼痛消失，共观察2个月。B组单纯给予泼尼松30mg口服，每日1次逐渐减量，直至停药，治疗至甲状腺疼痛消失，共观察2个月。2组均给予对症治疗，美洛昔康口服7.5mg/次，2次/d，疗程14～28d。

1.3观察指标 观察治疗前后甲状腺疼痛、压痛等症状改善情况，治疗前及治疗后1周、1个月、2个月检测血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原(FIB)、血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)水平的变化。治疗第4个月和6个月电话随访1次有无甲状腺疼痛、发热，治疗后第6个月再次测ESR、CRP、FIB、FT3、FT4水平。观察治疗过程中是否出现多食、痤疮、肥胖、感染、反酸、胃部不适、骨质疏松等激素样不良反应。

1.4疗效评价标准 显效：治疗后体温正常，甲状腺疼痛消失，甲状腺肿大消失，ESR、CRP、FIB水平恢复正常，甲状腺功能正常；有效：治疗后体温正常，甲状腺疼痛明显缓解，甲状腺肿大明显缩小但未完全消失，ESR、CRP、FIB水平恢复正常，甲状腺功能正常；无效：发热、甲状腺疼痛、肿大均无明显缓解，ESR、CRP、FIB仍升高，甲状腺功能仍异常。

2 结 果

2.1症状、体征改善情况 2组患者均完成治疗；A组甲状腺疼痛消退时间及总疗程短于B组(P均<0.05)，见表1。

表1 治疗后2组甲状腺疼痛消退时间及疗程比较

注：①与B组相比，P<0.05。

2.2治疗前后各指标变化情况 与治疗前相比，2组治疗后ESR、CRP、FIB、FT3、FT4水平均逐渐下降(P<0.05)，但A组治疗1周后ESR、CRP、FIB、FT3、FT4水平下降较快(P<0.05)；治疗30d后2组ESR、CRP、FIB、FT3、FT4水平大致恢复正常，治疗60d后几乎所有患者均恢复正常，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3疗效评价 2组治疗7d后病情均有改善，30d后大部分患者为有效，2个月后有效率A组为100%(23/23)，B组为95%(21/22)，差异无统计学意义。但A组治疗7，30d后显效率明显高于B组(P<0.05)。见表3。

表2 治疗后2组ESR、CRP、FIB、FT3、FT4水平比较

注：①与治疗前相比，P<0.05;②与B组比较，P<0.05。

表3 治疗后2组疗效比较 例

注：①与B组比较，P<0.05。

2.4不良反应及随访结果治疗过程中2组均未出现明显肥胖、痤疮、感染、反酸、胃部不适、骨质疏松等激素样不良反应。 治疗2，4，6个月后A组未见复发患者；B组分别有1，1，3例患者复发。

3 讨 论

亚甲炎的发病机制至今尚不明确，目前普遍认为与病毒感染有关，但并没有找到病毒感染引起亚甲炎的直接证据[2]；但有间接证据表明与病毒感染有关，如有上呼吸道感染的前驱病史，病毒感染的症状，季节性发病，以及发病具有一定的流行趋势等[3]。也有研究表明，遗传缺陷是导致亚甲炎的潜在因素，HLA-B35、HLA-B15/62、HLA-B67阳性可能与亚甲炎有一定关系[4]。其机制可能是细胞毒性T淋巴细胞识别病毒，和细胞抗原组成复合物，导致滤泡细胞破坏，释放出的胶体引起甲状腺组织内的异物样反应，其典型病理变化为间质淋巴细胞及多核细胞浸润，围绕胶原块形成巨细胞，滤泡受到破坏，形成纤维化[5]。临床表现为甲状腺毒症、甲状腺功能正常、甲减、甲状腺功能恢复正常4个阶段，整个病程大概会持续6～12个月[6]。甲状腺毒症阶段因甲状腺滤泡上皮破坏，使甲状腺激素大量释放入血，FT3、FT4水平明显升高，由于滤泡的破坏，TSH无法使甲状腺增加碘的摄入，放射性碘的摄取率或甲状腺ECT扫描时甲状腺的摄取率均明显降低，这一阶段通常持续2个月[6]。此阶段实验室检查会发现ESR增快，CRP升高，甲状腺球蛋白水平升高，超声检查会发现甲状腺增大，炎症区域甲状腺呈现片状低回声，彩色多普勒可见甲状腺血流降低或正常，之后为持续1～3周的甲状腺功能正常阶段。由于甲状腺不能摄取碘，之前合成的甲状腺激素释放殆尽，新合成的甲状腺激素不足导致甲减，进入甲减阶段，大概持续数周至数月，放射性碘的摄取率或甲状腺ECT扫描时甲状腺的摄取率略降低或可恢复正常。最后，甲状腺功能逐渐恢复正常，重新合成甲状腺激素，进入甲状腺功能恢复正常阶段，放射性碘的摄取率或甲状腺ECT扫描时甲状腺的摄取率则正常或轻度升高(增强)。

对于明确诊断亚急性甲状腺炎的患者要注意休息，保持情绪稳定，主要使用阿司匹林或非甾体抗炎药(NASIDs)或糖皮质激素(PSL)控制炎症、减轻疼痛及应用β受体阻滞剂减轻甲状腺毒症表现，治疗的目的就是缓解疼痛和减轻甲状腺毒症症状，不需要使用抗甲状腺药物。

糖皮质激素具有非特异性抗炎作用，治疗亚甲炎时可调节机体免疫功能紊乱，抑制细胞或体液免疫反应，增强甲状腺滤泡膜的稳定性，抑制巨噬细胞浸润、嗜中性粒细胞聚集以及肉芽组织的形成，并可减少滤泡的破坏，故糖皮质激素治疗仍是当前亚甲炎治疗的首选。我国的诊治指南推荐泼尼松剂量20～40mg/d[7]。一般建议起始剂量应维持1～2周，根据症状、体征及ESR的变化缓慢减少剂量，一般每周减量5mg，总疗程不少于6～8周；过快减量、过早停药可使病情反复；停药或减量过程中病情反复者使用糖皮质激素仍然有效；但是由于糖皮质激素服药时间长、剂量大、易复发等缺点，部分患者可出现向心性肥胖、痤疮、多毛、无力等库欣综合征表现，故不良反应多。清开灵颗粒主要成分是胆酸、黄芩提取物、水牛角粉、珍珠母粉，具有明显抗炎、抗病毒作用[8]。有报道清开灵在上呼吸道感染治疗方面具有较好效果，能明显改善患者症状，可能与清开灵的抗病毒作用有关[9]。

本研究结果显示，清开灵联合泼尼松治疗与口服泼尼松相比，甲状腺疼痛及压痛消退时间短，ESR、FT3、FT4水平下降快，疗程短，可以作为一种简单的治疗方案在临床应用。最近日本报道的一项前瞻性研究中，治疗亚甲炎使用的泼尼松起始剂量为15mg/d，每2周减量5mg，结果发现80%的患者在8周内症状改善，且几乎没有观察到泼尼松的不良反应，所以他们认为起始剂量15mg/d，每2周减量5mg的治疗方案对于日本人来说是安全有效的[10]。笔者将在以后的研究中进一步观察小剂量糖皮质激素是否能够较好治疗亚甲炎患者。

总之，清开灵联合泼尼松治疗亚甲炎具有疗效明显、疗程短、用药量小、不良反应少等优点，且操作简单，易于掌握，是亚甲炎临床治疗的新选择。在治疗时，泼尼松剂量应个体化，笔者将进一步探讨10～20mg泼尼松是否也能够取得良好的治疗效果以及同样能够减少亚甲炎复发。

[1] 刘新民.实用内分泌学[M].北京：人民军医出版社，1997：81-83

[2]DesailloudR,HoberD.Virusesandthyroiditis:anupdate[J].VirolJ,2009,6:5

[3]OhsakoN,TamaiH,SudoT,etal.Clinicalcharacteristicsofsubacutethyroiditisclassifiedaccordingtohumanleukocyteantigentyping[J].JClinEndocrinolMetab,1995,80(12):3653-3656

[4]De-BruinTW,RiekhoffFP,deBoerJJ.Anoutbreakofthyrotoxicosisduetoatypicalsubacutethyroiditis[J].JClinEndocrinolMetab,1990,70(2):396-402

[5]BahnRS,BurchHB,CooperDS,etal.Hyperthyroidismandothercausesofthyrotoxicosis:managementguidelinesoftheAmericanThyroidAssociationandAmericanAssociationofClinicalEndocrinologists[J].Thyroid,2011,21(6):593-646

[6]EngkakulP,MahachoklertwattanaP,PoomthavornP.Eponym:deQuervainthyroiditis[J].EurJPediatr,2011,170(4):427-431

[7] 中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺炎[J].中华内科学杂志,2008,47(9):784-788

[8] 周萍. 清开灵治疗上呼吸道感染的临床观察(附80报告)[J]. 成都中医药大学学报，2003，26(3)：34

[9] 周亚丽，韩峰. 清开灵颗粒的临床应用探讨[J]. 内蒙古中医药，2011，30(3)：8-10

[10]KubotaS,NishiharaE,KudoT,etal.Initialtreatmentwith15mgofprednisolonedailyissufficientformostpatientswithsubacutethyroiditisinJapan[J].Thyroid,2013,23(3):269-272

李伟，E-mail：ycj3216512@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.18.022

R581.4

B

1008-8849(2015)18-1995-03

2014-05-15