王淑玲从肾治疗疑难杂症经验举隅

高 慧

(河北医科大学附属石家庄市中医院，河北 石家庄 050051)

王淑玲从肾治疗疑难杂症经验举隅

高 慧

(河北医科大学附属石家庄市中医院，河北 石家庄 050051)

肾；疑难杂症；中医

王淑玲主任医师为全国第四、五批名老中医学术继承工作指导老师，勤于临床，苦研经典，博采众方，学验俱丰，已从事临床、教学工作50余载。笔者有幸成为其经验继承人，师从于王老师，承老师全心教诲，受益匪浅。《景岳全书》中即提出“五脏之伤，穷必及肾”的理论，任何脏腑的阴虚或阳虚日久均会累及肾之阴阳。肾为先天之本，其精气是机体生命之源，肾阴及肾阳为各脏腑阴阳的根本，基于此，王淑玲老师重视人体的先天之气，擅用补肾法以“治病求本”治疗各种疑难杂症，现将老师的经验总结如下。

1 冠心病

冠心病为现代社会的常见病及多发病，属于祖国医学中的“胸痹心痛”范畴。心与肾在生理上、病理上均有密切关系。心在五行为火，肾为水，心火位于上焦，肾水位于下焦。心火不亢有赖于肾水上济，肾水不寒有赖于心火下降，此即为阴阳协调，水火相济，心肾互交。正如《素问·六微旨大论》曰: “君火之下，阴精承之”，“相火之下，水气承之”，说明心若发挥正常功能必需有肾阴的上乘滋助。冠心病患者多见于中老年人，肾阴多亏损，心肾不能相交，故致心火独亢，营阴暗耗，血流滞涩，心脉不通，胸阳失展而发为胸痹；肾阳虚衰，则心脾失于温煦、痰瘀互阻、胸阳不振亦发为胸痹。并且冠状动脉粥样硬化即为“膏证”。膏脂学说在《黄帝内经》中即被提出，是中医认识脂质代谢紊乱的理论依据。膏脂即为津液之稠浊者,化生入血则为痰浊之邪。而随着年龄增长，肾虚命门火衰，脾脏失于温煦，运化不利，则脂质聚积则发为动脉粥样硬化，即形成冠心病心绞痛。由此可见冠心病与肾的关系极为密切，因此，也可以从补肾入手来预防肾虚，从而预防冠心病的发生[1]。《灵枢·终始》亦云：“病在上者，下取之；病在下者，高取之……”故王老师治疗冠心病重视补肾法，即治上者必求其下，治下者必顾及于上，滋肾阴以养心阴，补肾阳以温心阳。

例1：男，66岁，2012年11月3日初诊。主因阵发性胸闷气短2年，加重伴周身水肿1个月就诊。患者于2年前无明显诱因出现胸闷气短症状，以活动后尤甚，未系统诊治，仅间断口服复方丹参滴丸，症状时轻时重。1个月前因劳累以上症状明显加重，稍活动即感胸闷喘息气短，且伴有双下肢重度水肿及夜间喜高枕卧位入睡症状，自行含化复方丹参滴丸后亦无好转，遂求治于王老师门诊，血压110/65mmHg(1mmHg=0.133kPa)，心率98次/min，律齐，双下肢指凹性水肿，口干不欲饮，纳差，寐差，小便量少，大便溏，舌质淡暗，苔根部白腻，脉沉细弱。辨证:脾肾阳虚，心阳瘀阻。治法:温补脾肾，行气活血。处方:茯苓15g，炒白术15g，炒白芍15g，桑椹15g，丹参15g，车前子15g(包煎)，泽泻20g，杜仲12g，党参12g，桂枝10g，炙甘草10g，黑附片10g(先煎)，川芎10g，干姜5g，三七粉1g(冲服)。2012年11月10日二诊:胸闷气短及下肢水肿症状明显减轻，食欲较前好转，寐好转，小便量转多，大便可成形，守原方加减。2012年11月17日三诊:服上药，胸闷气短较前进一步减轻，水肿基本消失，纳寐可，二便调。效不更方，连续治疗1个月后病情平稳。

2 眩 晕

眩晕为临床常见病及多发病，多种疾病均可致眩晕，据统计在国内的发病率约为0.5%[3]。眩晕轻者休息闭目养神后可停止，重者则视物旋转、恶心呕吐、甚至昏厥。眩晕致病因素有很多，痰、瘀、风、火均可致病，临床复杂多变，多兼夹为病。基于“诸风掉眩，皆属于肝”及“无痰不作眩”的理论，诸多医家多从肝风及痰论治。王淑玲老师认为据《灵枢·海论》篇所云:“髓海有余，则轻劲有力，自过其度;髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，指出眩晕的发作主要归于肾脏，重视从肾治疗眩晕。肾主骨生髓，肾精不足，则髓海空虚，脑失所养而成眩晕之证。肾阳虚则脾胃无火助运，则水谷之气不能化精，聚久而成痰湿，困遏脾阳，清阳不升,脑失所养，发为眩晕。肝藏血，肾藏精，精血同源，肝脏体阴而用阳，其肝木必靠肾水之滋养，故肝脏所致的眩晕亦多由肾阴虚水不涵木所致。王老师在临床治疗眩晕时时体现了肾脏的重要地位，以治肾为本，兼顾健脾化痰、活血通络、平肝息风等治疗，立足本旨，灵活变通，取得了良好效果。

例2：女，72岁，2013年1月3日初诊。阵发性头晕1年余，加重伴恶心呕吐1周而就诊。患者于1年前即出现阵发性头晕，其头晕多于晨起床时为重，活动时加重，平卧时可减轻，常伴有腰膝酸软及耳鸣症状，曾查头颅CT未见明显异常，经颅多普勒示脑动脉供血不足。1周前劳累后以上症状明显加重，血压125/65mmHg，心率68次/min，寐差多梦，心烦默默不喜言，纳略差，二便可，舌质暗红，少苔，脉弦细。辨证属肾阴亏虚，瘀血阻滞。治宜补肾益精，活血通络。处方：“六味地黄丸”合“桃红四物汤”加减。处方：茯苓15g，泽泻15g，石菖蒲15g，熟地黄10g，山药10g，牡丹皮10g，酒黄芩10g，蔓荆子10g、炒桃仁10g、红花10g、生地10g、炒白芍10g、当归9g、酒芋肉9g，焦三仙30g。2013年1月13日二诊：药后眩晕、腰膝酸软及寐差耳鸣较前均有所好转，效不更方，原方再进10剂，眩晕症状基本消失，复予10剂以巩固疗效。

3 慢性胃炎

慢性胃炎是临床的多发病及常见病，约占接受胃镜检查患者的80%～90%[4]。其发病随年龄增大而增长，多因饮食不节，劳倦过度，饥饱失常所致。该病病程多长，不易治愈。肾为先天之本，而作为后天之本的脾脏能完成运化水谷，化生精微的作用，必须得肾之温煦之功才能完成，即所谓的“脾阳根于肾阳”之说，也正如《医贯》中云：“饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全赖少阳相火之无形者在下焦腐熟，始能运化也”。反之脾脏健运，水谷精微化生充足，才能充盈肾脏，故脾肾两脏密不可分，互为因果。临床常见脾虚日久而损及肾阳，造成脾肾阳虚之证，肾阳不足而致脾虚水谷停滞不运，则阻碍气机，则可见胀满疼痛。胃喜润喜降，若肾阴亏虚，则依靠元阴滋养之胃阴失于柔润之源而可见胀满疼痛不舒。并且肝木易横犯脾土，肾阴虚则水不涵木，肝失条达，犯及脾胃，亦至胃脘不适。现代社会人口老龄化，加之慢性胃炎多病程长，故临床上脾肾虚的患者大量存在。王淑玲老师应用温肾健脾法、滋肾润胃法、养水涵木法治疗慢性胃炎取得了良好的效果，老师指出必须立足于临床，四诊合参，全面分析，勤求古训，灵活施治，才能使理论和临床技术不断提高。

例3：男，48岁，2014年6月3日初诊，腹部胀满1个月而就诊。因患者腹部胀满，喜揉喜按，以夜间尤甚，大便次数多，夜尿多，神疲乏力，寐差，腰部疼痛，脉沉细，舌质淡暗，苔薄白。血压115/65mmHg，腹软，剑突下有压痛。辨证：脾肾阳虚，治以温肾壮阳，暖脾助运。处方以“附子理中汤”+“右归丸”+“四神丸”化裁，处方：熟地20g，党参15g，茯苓15g，金樱子15g，炒白术10g，远志10g，炒谷芽15g，补骨脂10g，五味子10g，肉豆蔻10g，菟丝子10g，鹿角霜10g，山萸肉10g，黑附子9g(先煎)，吴茱萸6g，肉桂6g，水煎服，每日1剂。2014年6月13日二诊：腹胀明显好转，精神较前好转，述体力好转明显，大便转为每日1次，情绪佳，饮食可，舌淡暗，苔薄白，脉沉。考虑患者精神饮食均有所好转，故减远志及炒谷芽，余守前方。2014年6月20日三诊：症状进一步好转，已能很好工作生活，但服药后舌质仍偏淡，考虑其脾肾阳虚调补为缓慢过程，效不更方，仍守前方以巩固疗效。药后患者症状消失，随访3个月未再复发。

4 顽固性失眠

失眠中医称为“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不螟”，是指经常不能获得良好睡眠的一种疾病。现代社会中顽固性失眠的患者呈上升趋势，往往痛苦异常，日久会使衰老速度加快，引起多脏器功能紊乱和免疫功能减低，还可能导致抑郁症、焦虑症等精神疾病的出现[5]。各脏腑疾病均可引起该疾病，但根据相关研究统计顽固性失眠以肾虚最为常见[6]。王淑玲老师根据多年临床经验也指出肾虚为导致顽固性失眠的关键。顽固性失眠多病程日久，且该类患者以中老年人为多，其体弱多病，气血暗耗，肾精空乏，故肾虚为该病之“本”。王老师在治疗上尤其体现了肾与肝、肾与心的密切关系。《内经》曰：“肝藏血，人卧则血归于肝。肝虚者，血不归经，故虚烦不眠。”肝主藏血，肾主藏精，精血同源，肾与肝存在滋养及促生的关系，故肾虚，肝血乏源可致不寐；因久不能眠者多伴有情志不畅，焦虑烦躁，肝气郁结，肝郁则肾精亦化生不足，肾虚肝郁相互为病而致不寐。心肾不交为不寐的另一重要病机。肾为水脏居于下，心为火脏居于上，居下之肾水必上济于心，心火才不至独亢，即“心肾相交，全凭升降”“心肾相交，水火济济”。肾阴亏虚，不能上行滋养心阳，心无肾阴之济养而火炽，即发为烦躁不寐。此类患者王老师除应用补肾填精之品外，还用淡竹叶、莲子心等清降心火，予肉桂引火归原，以标本兼顾，效如桴鼓。根据陈士铎《辨证录》中“心欲交于肾而肝通其气；肾欲交于心而肝导其津，自然魂定而神安”，王老师在从肾入手，补肾的同时，辅用疏肝、养肝之法起到了更好的疗效。

例4：，女，65岁，主因反复发作入睡困5年余，加重半个月，于2013年11月25日就诊。5年前患者因情绪不畅而出现入睡困难、多梦早醒等症状，未予以重视及治疗，症状逐渐加重直至有时彻夜不眠，痛苦异常。曾多处求医，中西医治疗，服用中药汤剂近百付，西药类治失眠药物均曾尝试过，症状时轻时重。近半个月明显加重，烦躁不安，反应迟钝，潮热多汗、五心烦热、耳鸣，记忆力下降，头晕头蒙不舒，纳差腹胀，皮肤粗糙，小便正常，大便干结，数日一行。舌红绛，舌下脉紫暗有瘀斑，少苔，脉细弦。辨证为心肾不交，瘀血阻络。治法：交通心肾，活血通络。方以“六味地黄汤”+“交泰丸”+“桃红四物汤”化裁。处方如下：龙骨30g，牡蛎30g，煅珍珠母30g，夜交藤15g，熟地12g，山萸肉10g，山药10g，丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，黄连10g，炒桃仁10g，红花10g，白芍10g，川芎10g，莲子心10g，淡竹叶10g，肉桂9g，当归9g，乌梅6g，甘草6g，每日1剂口服。2013年12月5日二诊，症状明显好转，在减量应用西药后睡眠还有所延长，烦热多汗减轻，纳差较亦有所好转，效不更方，原方复予14剂，日一剂服用。2013年12月19日三诊，诸症进一步好转，心烦症状明显减轻，舌亦开始有薄白苔，皮肤粗糙好转，前方中去莲子心以防过用苦寒伤胃，余从前方，共使用该方1个月后，每日可睡眠5～6h。随访半年未复发。

5 慢性支气管炎

慢性支气管炎多迁延日久而成为“久咳”“顽固性咳嗽”，多因先天禀赋不足复感外邪所致。“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”，久咳久喘之证必穷及于肾，此时肺为病之标，肾为病之本，故治疗亦应从肾入手。肾为先天之本，为气之根本。肺主呼吸，肾主纳气，肺气下降为顺，肾气以收纳为和，若肾虚则纳气无权，则肺气必上逆而喘咳[7]。正如《医贯·先天要论》所云:“真元耗损，喘出于肾气之上奔。”肾为水火之脏，病久肾阳虚则不能温化寒饮，水饮聚集久而成痰，痰随肺气上逆，肺气宣发肃降无力，气逆而咳[8]。如《景岳全书·论痰之本》云：“夫痰即水也，其本在肾……在肾者以水不归原。水泛为痰也。故治痰者，必当温脾强肾以治痰之本”。 同样肺气不足亦会引起肾不纳气，该类患者素体虚弱后复感外邪，致肺气宣降失职，肺属金，肾属水，两者为相生母子关系，母久病及子，肾气受累，不能助脾胃运化水谷，升清降浊，则不能生成宗气，则肺气更虚而加重喘咳。故在临床上王老师指出：久咳久喘之病机即为肾主纳气、命门之火温化寒饮之病理表现。故于治疗上可采用温肾纳气，化痰止咳之法。

例5：男，65岁。主因咳嗽喘气近20年，加重1周而入院。于2013年11月18日初诊。患者患慢性支气管炎近20年，每年冬季稍受寒即出现咳嗽咳痰，持续约1个月才能缓解，后渐出现胸闷喘息气短症状，近1周再次因感寒后入住我院。患者形体消瘦，面色黧黑，周身无力，呼吸困难张口抬肩，咳嗽咳痰，喉中哮鸣有声，纳差，寐差，二便尚可。查体：桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及痰鸣音，肝于肋下二横指可及，双下肢水肿；舌淡，脉滑。根据病情考虑患者肺肾气虚，故治以补肾纳气、宣肺平喘之法，治用“金匮肾气汤”合“止嗽散”化裁。处方:熟地黄15g，山药15g，泽泻15g，桑白皮15g，炒苏子12g，茯苓12g，黑附片10g(先煎)，党参10g，山茱萸10g，黄芩10g，炒杏仁10g，牡丹皮10g，款冬花10g，肉桂9g，白果6g，干姜6g，五味子6g，甘草6g，麻黄3g，每日1剂口服，共10剂。2013年11月28日复诊：诸症好转，面色亦好转，效不更方，守前方半个月后诸症好转明显。

6 老年顽固性高血压病

顽固性高血压是指当使用已达到最大剂量的4种降压药物进行治疗，血压仍未控制达标的称为顽固性高血压。现代社会，人口老龄化，顽固性高血压病患者大量出现，占临床高血压发病的12%～15%[9]。老年顽固性高血压患者多年迈病久，终至肾气亏虚，精血不足。《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。肾主收藏，精气藏于肾，肾脏还促使其不断充盈，防止精气耗散，为精气在体内充分发挥正常生理功能创造条件。若肾失于封藏，阴精亏虚，水不涵木，致阳亢于上则可发为头痛、眩晕。正如叶天士《临证指南医案》所云：“水亏不能涵木，厥阳化风鼓动，烦恼阳升，病斯发矣。”肾藏精亏耗，髓海不足亦发为本病。肾阴虚日久，导致阳虚，阴阳两虚，气血失调，痰瘀互阻，升降失常，风火相煽，随气逆于上发为本病。故该病本为虚，肾阳虚、肾阴虚、气阴两虚、肝肾阴虚，而又多挟痰、挟瘀为病。在临床治疗上当采用滋养肾阴、温补肾阳、阴阳双补、补肾活血，补肾化浊等治则进行治疗。治疗时能随症加减，灵活变通，才能取得较好的疗效。

例6：女，78岁，2014年4月28日初诊。主因阵发性头晕55年，加重7年，伴气短1年，重甚1周就诊。患者缘于55年前妊娠5个月时出现头晕头蒙、行走歪斜及双眼视物不清直至失明症状，至当地医院被诊断为“眼底出血；妊娠高血压病”，经治疗视力恢复，头晕头蒙及行走歪斜症状好转。但于妊娠7个月时胎死腹中而行引产，产后仍时有头晕头蒙症状，未予重视，未进行诊治及监测血压。2年后再次妊娠，仍有头晕头蒙症状，未重视及监测血压，直至足月剖宫产下一子，住院时测血压220/120mmHg(1mmHg=0.133kPa)，予以降压药物后好转。出院后未用降压药物，亦未重视监测血压情况，头晕头蒙仍时有发作。7年前血压明显升高，且服用多种降压药物仅控制在160/100mmHg左右。1年前无诱因血压多为170/100mmHg左右，且伴有周身极度无力、心慌气短症状，曾于当地服用中药汤剂，症状无明显好转。1周前以上症状明显加重，遂求治于王淑玲老师门诊。症见：阵发性头晕头蒙，阵发性心慌气短，活动后尤甚，时感咽部堵塞感，周身无力，少气懒言，四末冷凉，下肢水肿，纳差，寐欠安，二便调。辨证为气虚血瘀，阳虚水泛证。予以活血通络、温肾健脾之法，处方“真武汤”合“五苓散”：茯苓15g，炒白术10g，黑顺片10g(先煎)，桂枝10g，甘草6g，炙甘草10g，炒白芍30g，泽泻20g，夏枯草9g，玄参9g，黄芩9g，焦三仙30g，炒鸡内金10g。服上方后，患者精神较前好转，头晕及心慌气短均有所减轻，纳可，寐可，二便较前好转。舌质淡暗，苔白微腻，脉沉缓。血压150/80mmHg。考虑其仍不水饮湿邪，故加重淡渗利湿之茯苓的用量为20g。三诊：服上方后，精神明显好转，未再述头晕及胸闷心慌症状，偶有心烦、善太息症状，舌质淡红，薄白根部微薄黄，脉较前有力，血压140/80mmHg。上方加入炒栀子以清上焦热除烦，余仍守前方以巩固疗效。随诊半年其血压控制在140/80mmHg左右，未再复发。

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