不同内固定方法治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较

王玉仑

(江苏省灌南县人民医院，江苏 灌南 222500)

不同内固定方法治疗股骨粗隆间骨折的疗效比较

王玉仑

(江苏省灌南县人民医院，江苏 灌南 222500)

目的 探讨动力髋螺钉及股骨近端锁定解剖钢板2种不同内固定手术方法治疗股骨粗隆间骨折的疗效及优缺点，为临床提供参考。方法 选择股骨粗隆间骨折患者114例，根据患者实际采用的手术方法不同分为2组，锁定钢板组56例给予锁定解剖钢板内固定，动力髋螺钉组58例给予动力髋螺钉内固定，比较2组手术时间、术中出血量、住院时间及随访期间负重时间、骨折愈合时间、髋关节功能(Harris评分)恢复情况。结果 2组手术切口长度、手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，锁定钢板组住院时间明显短于动力髋螺钉组(P<0.05)；2组均无死亡、钢板螺钉或钢板断裂情况，2组并发症发生率、术后负重时间、骨折愈合时间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后1年时髋关节功能优良率锁定钢板组高于动力髋螺钉组(P<0.05)。结论 锁定解剖钢板内固定和动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折，在骨折愈合及下地负重时间方面无明显优劣性，锁定解剖钢板内固定治疗者住院时间短，术后髋关节功能恢复稍优于动力髁螺钉内固定者。

股骨粗隆间骨折；锁定解剖钢板；动力髁螺钉；髋关节功能

股骨粗隆间骨折多发于老年人，又称为股骨转子间骨折，由于患者多伴有骨质增生，老年人多合并有高血压、糖尿病等慢性病，非手术保守治疗需要较长卧床时间，患者容易并发褥疮、坠积性肺炎等并发症，不利于恢复，因而在条件允许的情况下多采取内固定手术治疗[1]，但是同时存在麻醉、术后恢复不良等风险性。目前股骨粗隆间骨折的内固定手术方法有动力髋螺钉、股骨近端锁定解剖钢板、股骨近端抗旋转髓内钉内固定等方法[2-3]。为探讨不同内固定手术方法治疗股骨粗隆间骨折的疗效及优缺点，笔者对我院采用动力髋螺钉及股骨近端锁定解剖钢板治疗的股骨粗隆间患者手术疗效进行了对比分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择我院2010年8月—2013年4月收治的股骨粗隆间骨折患者114例，均经过X射线拍片、CT检查确诊。根据患者实际采用的手术方法不同分为锁定钢板组与动力髋螺钉组，2组年龄、性别、Evans分型、受伤原因、并发症等资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

1.2 方法

表1 2组一般资料比较 例

1.2.1 术前准备 患者在入院确诊后先行患肢皮套牵引，在此期间进行术前心电图、血常规、凝血等常规检查，根据检查结果请内科医师进行会诊协助处理合并内科疾病，高血压患者血压控制在130～150/80～90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，糖尿病患者血糖控制在10 mmol/L以下，麻醉科医师评估手术麻醉风险，争取患者3 d～1周内一般状况改善能承受手术风险进行手术。

1.2.2 手术方法 患者在麻醉成功后取仰卧位，将臀部垫高一些，固定在手术牵引床，在C臂X射线透视机下对骨折初步复位，观察骨折线对合尚可，此时位置不动，进行消毒铺巾，在髋外侧做一纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织，钝性扩张阔筋膜张肌及股外侧肌，暴露出股骨上段及大粗隆，此时动力髋螺钉组在大粗隆下方2 cm位置钻孔先将导针置入，X射线下透视导针位置满意后在进一步开孔沿着导针方向及位置攻入动力髋螺钉，螺钉位置达股骨头软骨面下方1 cm处，套入动力髋螺钉钢板与股骨粗隆外侧，拧紧尾部加压固定螺钉，依次关闭切口并置管引流。锁定钢板组在暴露出股骨上段及大粗隆后将股骨近端锁定解剖钢板在手指导引下紧贴于股骨与股骨大粗隆外侧，用3枚螺钉固定，X射线下透视复位满意后固定各锁定螺钉，注意在固定过程中确定股骨颈方向准确，第1个螺钉进针点在大粗隆顶点，固定稳固后关闭切口置管引流。

1.2.3 术后处理 术后第1天开始进行床上下肢肌肉等长收缩训练，酌情在第2天给予低分子肝素预防下肢血栓，根据患者内固定在术后第4天后逐步开始膝关节及股四头肌功能训练，6～8周后开始下床负重行走锻炼。

1.3 观察指标及随访 出院后常规随访，每3个月随访1次，随访时指导患者进行功能锻炼的强度及方法，X射线复查骨折愈合情况，随访至术后1年。患者定期随访时间未能到院者电话督促来院复诊。围术期观察患者手术时间、术中出血量、住院时间等指标，术后随访期间观察负重时间、骨折愈合时间、髋关节功能(Harris评分)恢复情况。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1随访情况 患者最长随访18个月，最短9个月，平均随访8.48个月，以完成1年随访为标准，锁定钢板组均完成1年随访，动力髋螺钉组完成1年随访者54例，4例未完成。

2.2 2组围术期指标比较 2组手术切口长度、手术时间、术中出血量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，锁定钢板组住院时间短于动力髋螺钉组(P<0.05)。见表2。

表2 2组围术期指标比较

注：①与锁定钢板组比较，P<0.05。

2.3 2组负重时间及骨折愈合时间、并发症发生情况比较 2组均无死亡、钢板螺钉或钢板断裂情况。随访期间锁定钢板组发生髋内翻畸形1例，并发症发生率为2%；动力髋螺钉组发生髋内翻畸形2例、膝关节僵硬1例、内固定松动1例，并发症发生率为7%。动力髋螺钉组并发症发生率稍高于锁定钢板组，但是差异无统计学意义(2=2.23，P>0.05)。术后负重时间、骨折愈合时间2组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组负重时间及骨折愈合时间比较

2.4 2组术后1年时髋关节功能比较 术后1年时髋关节功能锁定钢板组优良率明显高于动力髋螺钉组(2=4.21，P<0.05)。见表4。

表4 2组术后1年时髋关节功能比较 例(%)

注：①与锁定钢板组比较，P<0.05。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折在临床并不少见，在各年龄段均可发生，但是以老年骨质疏松者尤为常见。保守和手术治疗均是常用的治疗方法，保守治疗时相对所需时间较长，需要长时间的卧床，患者褥疮、下肢动脉栓塞等并发症发生率明显增高，对能耐受手术者手术治疗被认为是较为适宜的治疗方法。无论术后保守还是手术治疗，恢复患者下肢功能、降低致残率是治疗目的。目前手术治疗内固定系统主要有髓外钢板固定和髓内钉固定两大类，动力髋螺钉属于髓内钉系统，从上世纪70年代至今一直被认为是股骨粗隆间骨折的标准固定方法，其原理是将通过滑动加压螺钉插入股骨头颈部，对骨折位置进行固定，然后在外侧嵌入钢板进行远端固定，相对稳定性较好，但是随着临床使用，动力髋螺钉内固定存在的缺点逐渐被认识[4-5]，临床发现治疗稳定股骨粗隆间骨折时动力髋螺钉内固定疗效较好，但是固定不稳定骨折时明显难度增加，术后稳定性较差，因而临床一直在寻求更好的手术内固定方法。锁定解剖钢板是通过不同骨头的外形设计出的一种解剖型钢板，比较一般钢板来说更能与骨折部位骨头紧密贴合，加上锁定螺钉的固定，往往能起到较好的稳定性[6]。股骨近端解剖锁定钢板是根据股骨近端解剖设计的锁定钢板，对于股骨粗隆间骨折的内固定较为适宜，在进行内固定时将钢板在骨折外侧贴合，使用3枚螺钉在股骨颈位置不同方向进行固定，形成了一个三角形的柱状内固定，符合生物力学要求，术后股骨颈尚需要一定的旋转功能，如股骨粗隆位置有较多的碎骨块也能完整包入进行固定，建立了骨的完整性，锁定解剖钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折均能达到较为满意的治疗疗效[7-8]，但是由于螺钉在钢板内还有一定的活动性，因而术后稳定性不足，如下床活动较早容易出现髋内翻畸形发生。

本研究结果显示采用2种内固定方法的患者在手术切口长度、手术时间、术中出血量方面比较差异无统计学意义，但是锁定钢板组住院时间短于动力髋螺钉组，住院时间的缩短有利于减轻患者经济负担。2组均无死亡、钢板螺钉或钢板断裂情况，2组并发症发生率、术后负重时间、骨折愈合时间均较为相近，显示2种内固定方法在骨折愈合及并发症影响方面相似。从远期治疗效果来看，术后1年时髋关节功能优良率锁定钢板组高于动力髋螺钉组，提示锁定解剖钢板内固定治疗的患者术后髋关节功能恢复更为理想，从此方面来看锁定解剖钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折有一定优势。

笔者总结了2种内固定方法治疗股骨粗隆间骨折时需要注意的一些问题及锁定解剖钢板内固定存在一定优势的原因，主要有以下几点：①锁定解剖钢板更符合股骨解剖外形，无需塑形，动力髋螺钉内固定时使用的钢板无此优势，容易术后发生钢板和骨之间的摩擦力，影响骨膜的血液循环不利于术后骨折的愈合。②锁定解剖钢板内固定后股骨存在一定活动性，利于术后早期功能锻炼(安全前提下)，但是负重时间要注意不能太早。③骨质疏松的患者，锁定解剖钢板内固定时钢板和螺钉之间存在较好的锁定，抗拔出力和铆合力较动力髋螺钉好，但是对股骨粗隆后方有骨折块的情况较难整合骨块[9]。④锁定解剖钢板内固定手术过程中螺钉长度要足够长，直达股骨头软骨面下1 cm处，否则抗拔出力会有所下降，会出现术后复位丢失现象，钢板的长度要足够，否则在螺钉打入时可能存在应力集中现象出现断裂[10]。⑤髓内髋螺钉内固定对手术技巧要求较高，在内固定前复位要良好，否则影响疗效，入钉过程中药注意保持下肢牵引内收10～15°，否则髓内钉会出现无法打入现象。⑥无论采取何种内固定方法，术后制动及负重锻炼时机均十分重要，合适的时机是影响骨折术后恢复的主要影响因素，因此一定要重视术后复查，在X射线下可见骨折线模糊后方可开始负重锻炼，并且不能急于求成，严禁过早负重。

综上所述，股骨粗隆间骨折采用锁定解剖钢板内固定较动力髋螺钉内固定治疗，在骨折愈合及下地负重时间方面无明显优劣性，锁定解剖钢板内固定治疗者住院时间短，术后髋关节功能恢复稍优于动力髋螺钉内固定者，由于动力髋螺钉内固定手术方法成熟，而且价格较锁定解剖钢板便宜，因而实际选择何种内固定方法进行手术，应该根据患者实际情况选择。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.019

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1008-8849(2015)13-1417-03

2014-06-25