人血白蛋白、速尿联合醒脑静治疗糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿疗效观察

2015-02-07陈冬丽

现代中西医结合杂志 2015年16期

关键词：酮症醒脑酸中毒

陈冬丽

(陕西省安康市中心医院，陕西安康 725000)

人血白蛋白、速尿联合醒脑静治疗糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿疗效观察

陈冬丽

(陕西省安康市中心医院，陕西安康 725000)

目的探讨人血白蛋白、速尿联合醒脑静注射液治疗糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿的临床疗效。方法将80例糖尿病酮症酸中毒合并脑水肿患者按照随机平行分组法随机分为治疗组与对照组各40例，对照组在常规治疗基础上给予人血白蛋白、速尿治疗，治疗组在对照组治疗基础上加用醒脑静注射液治疗，比较2组治疗效果。结果治疗结束后治疗组总有效率(90%)明显高于对照组(80%)(P<0.05)；2组治疗第1天、第3天时GCS评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)，治疗组治疗第5天GCS评分及随访GOS评分明显优于对照组(P均<0.05)。结论人血白蛋白、速尿及醒脑静注射液联合治疗糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿效果理想，值得临床推广应用。

醒脑静注射液；速尿；人血白蛋白；糖尿病；酮症酸中毒；脑水肿

目前糖尿病酮症酸中毒引起的脑水肿在糖尿病人群中依然是一个严重威胁生命的问题，患者的处境并没有因为诊疗技术的提高而得到改善。糖尿病酮症酸中毒引起的脑水肿在青少年最为多见，发生率为0.7%～1%，病死率为21%～27%，并且有21%～35%的患者会留下长期的神经性后遗症[1]，严重影响了患者的生活质量。在急诊科室中，糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿较为常见，而及时给予有效的治疗对改善患者预后十分关键。笔者近年来应用人血白蛋白、速尿联合醒脑静注射液治疗糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿取得了较为理想的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1纳入标准 ①符合2010年版《糖尿病防治指南》中糖尿病酮症酸中毒的临床诊断标准[2]。②符合脑水肿诊断标准[3]，即诊断指标：a.对痛觉刺激无反应，b.去皮质或去大脑强直，c.脑神经麻痹，d.中枢性呼吸异常；主要指标：a.意识状态有改变或意识状态不稳定，b.与血容量或睡眠状态不相称的持续心率下降(超过20次/min)，c.大小便失禁；次要指标：a.呕吐，b.头痛，c.嗜睡不易唤醒，d.舒张压>90mmHg(1mmHg=0.133kPa)。符合1项诊断指标，2项主要指标或1项主要加2项次要指标即可确诊。③经脑CT证实合并脑水肿。④发病时间为酮症酸中毒症状后的12h内。

1.2 排除标准 ①严重心肝肾等脏器功能不全者；②妊娠或哺乳期；③有严重感染、血液系统疾病及其他神经系统疾病者；④脑梗死、心肌梗死等病史者；⑤肿瘤、免疫系统疾病及过敏体质者。

1.3 一般资料选取我院2010年2月—2014年5月收治的80例糖尿病酮症酸中毒合并脑水肿患者，均符合上述标准。按照随机平行分组法随机分为治疗组与对照组各40例。治疗组中男23例，女17例；年龄11～68(31.8±5.4)岁；1型糖尿病21例，2型糖尿病19例；糖尿病病程3～17(6.5±1.7)年；酮症酸中毒并发脑水肿时间3～11(6.2±2.1)h；酮症酸中毒病情分级[4]：轻度13例，中度23例，重度4例。对照组40例，男25例，女15例；年龄8～63(32.1±4.8)岁；1型糖尿病18例，2型糖尿病22例；糖尿病病程5～13(6.2±1.8)年；酮症酸中毒并发脑水肿时间2～12(6.5±2.2)h；酮症酸中毒病情分级：轻度15例，中度22例，重度3例。2组年龄、性别、病程、发病时间及酮症酸中毒病情分级等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4 治疗方法 2组均给予常规治疗方案，包括：①寻找诱发因素，积极给予治疗，特别不要遗漏感染灶，并给予抗感染治疗。②注射胰岛素阻止酮体生成并促进已有的酮体利用。③补液以恢复细胞内、外液容量，加速酮体排出。④补钙，纠正酸中毒，并保证其他离子平衡。⑤鼻管吸氧，防止组织缺氧。⑥监测患者的出入量、血压、定时测血糖、心电图、酮体、血气分析及离子测定。此外，对照组给予人血白蛋白注射剂(哈尔滨派斯菲科生物制药股份有限公司生产，国药准字S10920005)500mL(25g)静脉滴注，1次/d；速尿40mg静脉注射，1次/d。治疗组在对照组治疗基础上加用醒脑静注射液(河南天地药业股份有限公司生产，国药准字Z41020664)20mL加入5%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，1次/d。连续治疗5d后观察治疗效果。

1.5 观察指标观察并记录2组血糖达标时间、尿酮体消失时间、颅内压恢复正常时间、血pH值恢复时间、胰岛素日用量、住院时间。于治疗第1天、治疗第3天、第5天时测定患者GCS评分，出院随访6个月时评价GOS评分情况。

1.6 疗效评定标准[5]显效：治疗3d内临床症状消失，神志恢复正常，酸中毒纠正，血压正常，血pH值恢复正常，电解质紊乱纠正，血酮值恢复正常，尿酮体阴性，高血糖状态明显改善；有效：治疗5d内达到上述标准；无效：治疗5d内患者上述症状体征及实验室指标无缓解甚至加重，或死亡。

1.7 统计学方法采用SPSS15.0软件包进行数据处理，计数资料比较采用2检验，计量资料用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床疗效比较治疗结束后治疗组总有效率明显高于对照组(2=12.050，P=0.027)，见表1。

表1 2组治疗5 d后临床疗效比较例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 各项临床指标比较 2组血糖达标时间及胰岛素平均日用量比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组尿酮体消失时间、颅内压恢复时间、血pH值恢复时间及住院时间均明显短于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组患者各项临床指标比较

2.3 神经功能评分比较 2组治疗后GSC评分均较治疗前明显改善(P均<0.05)；2组治疗第1天、第3天时GCS评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)，治疗第5天GCS评分及随访GOS评分比较则治疗组明显优于对照组(P均<0.05)。见表3。

3 讨论

糖尿病酮症酸中毒患者大量脱水会导致血容量急剧下降，酸中毒、酮症以及换气过度所引起的低血清二氧化碳浓度则可加重这种情况的发生，并且会导致脑血管收缩及脑缺血、缺氧，增加毛细血管的通透性[6]。毛细血管通透性的增加则代表了血管性损伤，从而使自由水可通过血-脑屏障而发生脑水肿。此外，反常性脑部酸中毒及胰岛素使用不当时均可增加脑水肿的发生风险[7]。临床对于糖尿病酮症酸中毒并发脑水肿患者及时给予降低颅内压、改善脑组织缺氧缺血状态可有效降低细胞水肿对脑组织及功能的损害。

表3 2组治疗期间及随访6个月时神经功能评分比较

注：①与治疗第1天比较，P<0.05；②与治疗第3天比较，P<0.05。

人血白蛋白具有增加循环血容量和维持血浆渗透压的作用，其更适合应用于心肝肾等脏器功能不全、不能大剂量使用甘露醇等脱水药物的脑水肿患者，其可迅速提高机体的胶体渗透压，阻断自由水透过血脑屏障向中心区域聚集，可将脑水肿四周水分分散到毛细血管中；由于可迅速扩张血容量，故有利于改善脑组织局部缺氧缺血状况，预防脑血管痉挛的发生；同时有利于清除因脑组织缺氧缺血而产生的自由基，减轻急性脑组织损伤，有利于稳定脑组织内环境，促进功能恢复。速尿为临床常用的髓襻利尿剂，其可抑制肾小管重吸收，从而发挥利尿、脱水作用，为短期内降低颅内压提供了有利条件。二者联合应用可提高脱水、降低颅内压效果，且可避免大量脱水引起的水液失衡，由于利尿作用温和，故对心肺肾功能障碍患者也同样适用[8]。

醒脑静注射液为中药提取制剂，主要成分为麝香、郁金、冰片、栀子等，具有促苏醒、镇静、退热、兴奋呼吸等作用。其为在古方安宫牛黄丸基础上改制而成的水溶性静脉注射液，可通过静脉给药，透过血脑屏障直接作用于中枢神经系统，克服了以往中成药口服制剂口感差、不易吸收、见效缓慢等缺点。临床常用于治疗各种原因所致的昏迷、抽搐及感染发热等。而应用该药治疗酮症酸中毒合并脑水肿并不多见，国内也少有文献报道。动物实验表明[9-10]，醒脑静注射液具有多种中枢神经调节作用，具有小剂量兴奋和大剂量抑制作用，呈双向调节性；小剂量时可增加小鼠的自由活动度，并可拮抗戊巴比妥钠诱导的睡眠作用，拮抗吗啡的呼吸抑制作用，这与临床所应用的促苏醒作用表现一致；而大剂量时则可减少小鼠的自由活动度，并可拮抗士的宁惊厥作用，降低小鼠电惊厥的发生率，这与临床所应用的镇静安神作用表现一致。现代研究显示[11]，醒脑静注射液中主要成分麝香对脑组织缺氧缺血具有明显对抗作用，可显著延长实验小白鼠的存活时间，同时还可影响机体血小板收缩蛋白功能，使血小板功能恢复正常；冰片也可延长小鼠脑组织耐缺氧作用，可通过影响肾上腺受体活性而发挥作用；栀子具有明显降低颅内压作用，可促进脑水肿周围水分向毛细血管扩散，这与白蛋白作用很相似。酮症酸中毒并发脑水肿患者由于脑组织缺氧缺血可导致相应脑组织受损，从而引起血脑屏障损伤，脑组织毛细血管通透性增加，大量富含蛋白质的血浆样液体从血管内渗透到脑实质内，导致一系列病理性改变。其主要结果为脑损伤并发脑水肿，颅内压增高，进一步加重脑损伤。脑水肿的严重程度可直接影响患者的意识和神经功能状态，严重而顽固性脑水肿常导致患者昏迷不醒，甚至发生脑疝而死亡。这也是糖尿病酮症酸中毒患者死亡的重要原因。因此，早期控制脑水肿、降低颅内压对提高该病的救治成功率和改善患者预后有重要意义。现代药理学研究证实[12]，醒脑静注射液具有明显降低血脑屏障通透性、减轻脑水肿作用，而这一作用可能与其清除氧自由基、减轻钙超载、消除炎性物质、减轻血管活性物质如精氨酸加压素(AVP)等含量异常增多有关。本研究结果显示，治疗组治疗总有效率明显高于对照组，尿酮体消失时间、颅内压恢复时间、血pH值恢复时间及住院时间均明显短于对照组，提示醒脑静注射液可有效促进颅内压恢复、调节血液酸碱度、消除尿酮体，与人血白蛋白、速尿联用具有协同作用，可增强二者的利尿、脱水、降颅内压效果。对2组近远期神经功能评分比较后发现，治疗组患者神经功能的康复更有效，提示醒脑静注射液应用于糖尿病酮症酸中毒合并脑水肿患者中可降低神经功能损害，促进神经功能自主恢复，改善患者预后，减轻神经后遗症。

综上所述，醒脑静注射液配合人血白蛋白、速尿治疗糖尿病酮症酸中毒合并脑水肿可提高临床疗效，降低脑组织缺氧缺血损伤、促进脑组织功能恢复，对改善患者后期生活质量具有重要价值，值得推广应用。

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