冲击波联合髓内注射药物治疗早期非创伤性股骨头坏死

冯德春，苗江科

(河南省济源市人民医院，河南 济源 459000)

冲击波联合髓内注射药物治疗早期非创伤性股骨头坏死

冯德春，苗江科

(河南省济源市人民医院，河南 济源 459000)

目的 观察冲击波联合髓内注射药物治疗早期非创伤性股骨头坏死的临床效果。方法 选择早期非创伤性股骨头坏死患者46例(62髋)，给予髓内注射丹参酮及鹿瓜多肽注射液，每周1次，连续注射4次为1个疗程；期间配合冲击波治疗，每周治疗2次，6次为1个疗程。观察并记录治疗前、治疗后髋关节疼痛评分(VAS)及功能评分(Harris)。在治疗后3，6，12个月进行髋关节X射线或MRI检查，测量坏死区域所占股骨头体积的百分比。结果 患者均未出现明显并发症及不良反应。治疗后随访3，6，12个月，坏死区域占股骨头的百分比、髋关节疼痛评分均显著低于治疗前(P均<0.01)，髋关节功能Harris评分明显高于治疗前(P均<0.01)。结论 冲击波联合髓内药物注射治疗早期股骨头坏死可以明显减轻疼痛，改善关节功能。

冲击波；髓内注射；非创伤性股骨头坏死

股骨头坏死(osteonecrosisofthefemoralhead,ONFH)是指多种原因导致股骨头血供中断，骨细胞、骨髓造血细胞及脂肪细胞坏死及修复病理过程，最终可导致股骨头塌陷和关节障碍的疾病。临床上以髋关节疼痛和功能障碍为主要表现，严重者可丧失髋关节功能及劳动能力[1]。未经有效治疗患者，约80%在1～3年发生股骨头塌陷[2]。股骨头一旦塌陷，患者疼痛及活动障碍明显加重，而此时保髋治疗效果较差，最后不得不接受全髋关节置换术(totalhiparthroplasty，THA),但年轻ONFH患者THA的中长期疗效仍不满意[3]。因此，对于早期ONFH患者行保髋治疗已被学术界广泛认同，寻求疗效确切的保髋治疗方法也是当前骨科界面临的紧迫任务。中医认为本病外因多为外邪侵袭经络，气血瘀滞；内因多先天不足，肾精亏损，或为气血两虚，骨失所养，髓枯骨萎而致本病发生。气血瘀滞而产生“瘀血”，瘀血内阻，脉络不通，筋骨失养，日久则必然会枯朽、塌陷、坏死。其中关键病机是脉络瘀滞，肝肾亏虚；肝肾亏虚为本，气血经络痹阻为标。所以治疗本病时要以活血化瘀 、补肾健骨为基本治疗大法。2009年6月—2011年3月笔者以冲击波联合髓内注射药物治疗早期非创伤性股骨头坏死，取得较好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择上述时期在我院就诊并确诊为早期非创伤性ONFH患者46例(62髋)，其中男24例(32髋)，女22例(30髋)；年龄23～56岁，平均41.4岁；有长期饮酒史23例(30髋)，应用激素史16例(23髋)，不明原因7例(9髋)，均无明确创伤史；FicatⅠ期13髋，Ⅱa期36髋，Ⅱb期13髋。

1.2 治疗方法

1.2.1 髓内注射药物 所有患者操作在门诊进行，常规消毒铺巾,2%利多卡因局部浸润麻醉满意后，用18号骨穿刺针于大粗隆部进针,针尖至股骨颈之髓腔有落空感后,拔除针芯，连接10mL注射器，缓慢回抽出髓腔血液6～10mL,然后缓慢注入丹参酮注射液10mg、鹿瓜多肽注射液4mg，拔针后局部压迫数分钟后，无菌纱布覆盖。此操作每周1次， 连续注射4次为1个疗程，间隔1个月后行下一个疗程,均治疗2个疗程。患者首次注射1周后行冲击波治疗。

1.2.2 冲击波治疗 选用苏州市锡鑫医疗器械有限公司生产液电式冲击波骨科治疗机，在X射线下确定股骨头坏死区位置，并在体表标记，以股骨头缺血坏死部位及其边缘为靶位，避开股动静脉及神经，设定能量为6～12kV，每次冲击1 000～1 200次，每周治疗2次，6次为1个疗程，治疗2个疗程。

1.2.3 辅助治疗 患者治疗期间及治疗后3个月内均扶双拐行走，半年内减少患髋负重，并配合适度的髋关节外展肌肌力及髋关节伸屈活动锻炼。戒烟禁酒，避免使用激素，体质量过大者应减轻体质量；合并高血脂、糖尿病者需积极治疗。

1.3 观察指标 ①髋关节疼痛评价：治疗前及治疗后3，6，12个月对患髋疼痛情况进行视觉模拟评分，范围0～10分。0分表示无疼痛，10分表示严重疼痛。②影像学评价：治疗前及治疗后3，6，12个月摄双侧髋关节正位、蛙式位X射线片或MRI检查，同时测量坏死区域所占股骨头体积的百分比，按照Ficat分期[1]方法对术后结果进行分期及影像学变化评定。③治疗前及治疗后3，6，12个月采用国际通用髋关节Harris评分标准对疼痛、日常活动及行走能力、畸形、活动范围4个方面进行评分，其中疼痛44分，日常活动及行走能力47分，活动范围5分，畸形4分。

2 结 果

2.1治疗前后疼痛评价 治疗前疼痛评分2～9(4.2±2.7)分，治疗后3个月0～5(1.5±1.2)分，治疗后6个月0～5(1.3±1.2)分，治疗后12个月0～2(0.8±0.6)分。治疗后疼痛评分显著降低(P均<0.01)。

2.2 治疗前后影像学评价 与治疗前比较，治疗后MRI检查坏死区所占股骨头体积比例均显著降低(P均<0.01)。见表1。

表1 治疗前后坏死区所占股骨头比例

注:①与治疗前比较,P<0.01。

2.3 治疗前后髋关节Harris评分 治疗后各时间段的Harris髋关节评分明显优于治疗前(P均<0.01)。见表2。

表2 治疗前后髋关节Harris评分比较分)

注:①与治疗前比较,P<0.01。

2.4 不良反应 患者均未出现明显不良反应。

3 讨 论

目前非创伤性ONFH发病机制主要有静脉淤滞及骨内高压学说、骨质疏松及应力骨折学说、脂质代谢紊乱学说、血管内凝血学说，在激素、乙醇等外界因素作用下血液处于高凝、低纤溶状态，微循环血栓形成，骨内微循环受阻，骨髓水肿，骨内压增高，相继又影响骨的血液循环，形成恶性循环，最终导致骨细胞缺血、缺氧而坏死。

非创伤性ONFH好发于青中年人，股骨头一旦塌陷，THA是唯一有效的终末期治疗方法。尽管人工关节技术日趋成熟，但中青年患者THA后中长期疗效仍不满意，也并非理想治疗方法。目前学术界已达成共识，非创伤性ONFH的治疗原则在早期诊断基础上，寻求有效的保髋治疗，改善生活质量，延缓或阻止疾病的进展过程，最终达到推迟或避免行THA。

目前，中医界对非创伤性ONFH病因病机的认识不大相同，各有侧重。袁浩教授认为气血不通、脉络瘀阻是本病病机关键，一旦瘀血阻滞，脉络不通，髓海瘀滞，气血失去滋养，髓死骨枯[4]。徐传毅等[5]认为气滞血瘀是ONFH的重要病理环节，指出活血化瘀法也应贯穿本病治疗的始终。笔者认为，归纳本病发生主要有两点，一是血瘀，一是肾虚。“血瘀”“肾虚”为ONFH核心的病理变化[6]。李雄等[4]总结出ONFH的发病机制关键在于“缺血”,缺血是ONFH的首发病理因素,并发生在ONFH的各个发病阶段。“瘀血不去、新骨不生”，所以在治疗本病时要以“瘀血”定论，抓住了疾病的本质，以“活血化瘀、补肾健骨”为基本治疗大法。

冲击波联合髓内注射疗法作用机制及优势：①由于多次进行髓内减压,可持续降低骨内高压(IOH)状态及改善骨内微循环，减轻骨髓水肿，改善骨内静脉回流，可起到减轻骨髓水肿、缓解疼痛的长期效果。本组大多数患者行穿刺术后当天即感髋部疼痛减轻，这与该操作能迅速减轻骨内高压有关。②药物直接经髓内注入，高浓度的药物经髓腔内脉管系统，直达病变部位及其周围，扩张局部微小动脉，增加了股骨头血流量，改善了骨内微循环状态。本研究结果表明患者行该疗法后骨坏死区有明显的缩小，治疗前后骨坏死区相比差异有统计学意义。③本疗法采用丹参酮及鹿瓜多肽进行髓内注射，鹿瓜多肽由鹿科动物梅花鹿的骨骼和葫芦科植物甜瓜的干燥成熟种子提取后制成复合制剂，主要含有骨诱导多肽类生物因子、甜瓜籽提取物、多种游离氨基酸和有机钙、磷等成分，其中骨诱导多肽类生物因子具有促进骨源性生长因子[骨形态发生蛋白(BMPs)、成纤维细胞生长因子(FGF)、β转化生长因子(TGF-β)]合成作用，从而对骨的重建起调节作用。丹参味苦，微寒，无毒，功效为活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、清心除烦、养血安神。现代药理学研究表明丹参酮有明显的抗炎症及抗凝作用。二者配合具有活血化瘀及补肾壮骨作用，为补肾活血治法的体现。④体外冲击波治疗ONFH的作用机制目前尚未明确，可能是冲击波的传导过程中，介质含有微小气泡在冲击波的作用下会以极高的速度膨化，称为空化效应，而病灶区域内大量微小气泡的空化效应产生微小骨折，结果沟通、改善骨与周围组织的血运，激活抑制状态的成骨活力[7]。另外冲击波进入人体后，由于所接触的介质不同，在不同组织的界面处可以产生不同的机械应力效应，表现为对细胞产生不同的拉应力和压应力。拉应力可以引起组织间的松解，促进微循环；压应力可以使细胞弹性变形，增加细胞摄氧，从而达到治疗目的[8]。

总之，冲击波联合髓内药物注射治疗早期非创伤性ONFH操作简单，可减少周围组织损伤和对股骨头骨质结构的破坏，减少股骨头塌陷的并发症，在缓解患者疼痛症状以及改善功能方面均取得了较好的临床效果，且所有患者未出现操作相关的不良反应及并发症，安全性较高。故冲击波联合髓内药物注射对早期非创伤性ONFH的保髋治疗有重要意义。

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[3]BabisGC.SoucacosPNEfectivenessoftotalhiparthroplastyinthemanagementofhiposteonecrosis[J].OrthopClinNorthAm，2004，3(1)：359-364

[4] 李雄，袁浩.袁浩教授对股骨头坏死中医药论治的学术思想[J].中国中医骨伤科杂志，1999，7(1)：61-62

[5] 徐传毅，何伟.从“瘀血”理论辨识股骨头坏死[J].中国中医基础医学杂志，2002，8(5):18-19

[6] 滕加文.补肾活血汤治疗成人早期非创伤性股骨头坏死临床观察[J].中国中医药远程教育，2009，7(9)：129-130

[7] 孙西钊.医用冲击波[M].北京：中国科学技术出版社，2005：662-714

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.10.035

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