示指指动脉穿支皮瓣在手指皮肤缺损中的应用研究

祁庆彬，杨 杰，王 鹏，张 伟，许会敏，曹文宏

(河北省廊坊市人民医院，河北 廊坊 065000)

示指指动脉穿支皮瓣在手指皮肤缺损中的应用研究

祁庆彬，杨 杰，王 鹏，张 伟，许会敏，曹文宏

(河北省廊坊市人民医院，河北 廊坊 065000)

目的 观察示指指动脉穿支皮瓣用于手指皮肤缺损修复的效果。方法 将手指皮肤缺损患者150例随机分为2组，观察组75例采用示指指动脉穿支皮瓣修复，对照组采用邻指皮瓣修复。观察2组疗效及并发症发生情况。结果 观察组有效率为93%，术后并发症发生率为1%;对照组有效率为97%，术后并发症发生率为3%。2组有效率及并发症发生率比较差异均无统计学意义。观察组美观度VAS评分明显高于对照组(P<0.05)。结论 示指指动脉穿支皮瓣和邻指皮瓣用于手指皮肤缺损效果相当，但前者更为美观，值得推广应用。

示指指动脉穿支皮瓣；邻指皮瓣；皮肤缺损

手指皮肤缺损是临床常见的损伤，常见的有指端、中节以及近节的缺损，如果不及时治疗，会给患者日后的生活、工作带来很多不便。皮瓣是指皮肤及皮下组织构成且可进行血液运输的一类组织块，其可进行自由移动[1]。示指皮瓣质地好，耐磨性强，运血可靠且操作简单，在拇指指端、指腹缺损治疗中应用效果良好[2-3]。邻指皮瓣广泛用于手部皮肤缺损，疗效确切[4]。笔者比较了示指指动脉穿支皮瓣与邻指皮瓣用于手指皮肤缺损修复中的效果，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2011年11月—2013年10月本院收治的手指皮肤缺损患者150例，均由同一组医师手术管理。排除需多块皮瓣修复者，复合组织移植者，伴主要血管、神经损伤者。将150例患者随机分为2组：观察组75例，男37例，女38例；年龄44～65(54.50±5.50)岁；受伤至住院时间2h～15 d；指端缺损55例，中节缺损10例，近节缺损10例；缺损面积0.6 cm×1.0cm～2.0cm×2.5 cm。对照组75例，男38例，女37例；年龄46～63(54.50±5.50)岁；受伤至住院时间2 h～15 d；指端缺损56例，中节缺损10例，近节缺损9例；缺损面积0.6 cm×1.0cm～2.0cm×2.5 cm。2组性别、年龄、缺损部位、缺损面积等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组入院后均常规行术前检查，并检查供区是否曾经受过损伤，与患者沟通后急诊行示指穿支皮瓣的修复手术。

1.2.1 观察组 采用臂丛神经阻滞，患者取仰卧位，缺损肢体外展，创面清创、止血，标记双侧指固有神经残端。根据患者创面大小设计皮瓣，示指损伤患者皮瓣设计时要注意以示指腕掌关节与示指指间关节的连线为轴心线，示指掌指关节远端或指间关节的近端为旋转点，根据受区大小进行皮瓣的设计及切取，皮蒂宽0.5～0.8 cm，以第二掌骨桡背侧皮肤为切取面，切取面积小于2.5 cm×5.0cm。皮下隧道选取受区与旋转点之间的空隙，常规切开，随后将皮瓣转移到受伤创面，根据患者缺损程度，可选择切开皮蒂转移，必要的时候可以进行筋膜蒂(0.4～1.0cm)的转移。皮瓣内切取时尽量保留有皮神经，然后与标记好的指固有神经近端相吻合，术后保持引流通畅，多置引流条，石膏托制动，支具进行指间关节和掌指关节的固定，给予常规抗感染及活血药物治疗，定期换药，术后2周拆线，进行关节训练如掌指和指间关节的主动功能训练、被动功能锻炼、定位感觉锻炼，同时进行跟踪治疗和病情记录，随访至少5个月。

1.2.2 对照组 麻醉方式及术前准备与观察组相同。根据患者创面大小设计皮瓣，并将皮瓣及其边缘切开，在此过程中使蒂部与缺损指部相对；接着掀起皮瓣，其位置在伸指肌腱腱周组织浅层，并在其上下侧缘进行结扎的同时切断指背静脉，并且可以将其留在皮瓣内；然后将皮瓣翻转180°，与创面缝合后加压包扎；最后将相邻两个手指用纱布隔开，将其并拢包扎制动。术后石膏托制动，给予常规抗感染及活血药物治疗，定期换药，术后2周拆线，3周断蒂，进行关节训练如掌指和指间关节的主动和被动功能训练等，同时进行跟踪治疗和病情记录，随访至少5个月。

1.3 观察指标与评价标准 ①比较2组治疗后手部两点辨别觉小于8 mm所占的比例。两点辨别觉的距离越近，说明皮肤对刺激的分辨能力越强，其中示指指动脉穿支皮瓣修复的静态两点辨别觉为5～8 mm，邻指皮瓣组静态两点辨别觉为6～10mm[5]。②比较2组治疗后皮肤触觉恢复患者所占的比例，评价标准参考中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[6]:感觉完全丧失为S0,有深部痛觉为S1,有浅部痛觉和触觉为S2,有浅部痛觉和触觉并且还有两点辨别觉为S3,感觉正常为S4。皮肤触觉达到S3或S4视为皮肤触觉恢复。③比较2组手术时间。④比较2组治疗后手功能恢复情况。优：治疗后，血流通畅，伤口愈合完好，皮肤耐磨，无感染发生；良：血流通畅，伤口愈合可，皮肤耐磨，恢复时间尚可，无感染发生；差：血流通畅，伤口愈合不好，皮肤不耐磨，有感染发生。⑤采用视觉模拟评分(VAS)对近期美观度进行评价，以“0”端标尺为最不满意，“10”端为最满意，得分越高表示结果越积极[7]。⑥观察2组术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行分析处理。计数资料比较采用2检验。计量资料以表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组手部恢复情况和手术时间比较 2组皮肤触觉恢复情况、两点辨别觉小于8mm例数、手术时间相比差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组手部恢复情况和手术时间比较

2.2 2组疗效比较 2组优良率比较差异无统计学意义。见表2。

表2 2组疗效比较 例(%)

2.3 2组术后并发症发生情况 观察组发生皮缘部分坏死1例，术后并发症发生率为1%；对照组发生皮缘部分坏死2例，并发症发生率为3%。3例患者经换药治疗后均痊愈。2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义。

2.4 2组术后美观度评分比较 观察组美观度VAS评分6～9(8.1±0.4)分，对照组美观度VAS评分5～9(7.5±0.5)分，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

手部的结构特别精细，并且有着完整而复杂的结构功能。手部软组织损伤临床上较为常见，且缺损常常会导致血管、肌腱、神经甚至骨骼等露出，因此不适宜进行植皮手术。临床上常采用皮瓣进行修复，因为皮瓣由皮肤及皮下组织构成，可以进行血液运输，而且能够自由移动，有较好的治疗效果。目前比较常用的是邻指皮瓣，该皮瓣的蒂部可以转为方向，皮瓣的成活率较高，并发症较少，术后手指容易固定，恢复较快，并且操作简单、费用低廉，尤其适用于创面较小的缺损。但邻指皮瓣两指相对固定，可影响指术后功能锻炼，且对于创面较大的缺损，邻指皮瓣修复存在局限性，术后容易引起手部瘢痕。在进行邻指皮瓣修复时，需要注意尽量使用距离最近的皮瓣，并选择带蒂皮瓣而不是游离皮瓣，这样可以降低手术的风险，使治疗效果达到最大化。

随着医学技术的不断发展，示指指动脉穿支皮瓣也逐渐应用到手部损伤的修复中，国内该技术起始于20世纪70年代，正在逐步成熟[8-9]。示指动脉穿支皮瓣是通过手部非主要动脉进行皮瓣移植，示指双侧指固有动脉于掌指关节及指间关节部位均有向背侧发出的穿支(包括穿静脉及穿动脉)，示指动脉穿支皮瓣治疗最大的优点就是可以使患者缺损部位在进行皮瓣移植后血液运输畅通，使患者更易恢复，可显著提高手术成功率，且皮瓣质地好，耐磨性强，在一定程度上可降低手部再损伤的风险[10]。但该皮瓣容易损伤主要血管，副损伤大，且采用该术式要牺牲一条手部动脉，技术要求较高，因此医师要格外注意。

手部皮肤缺损皮瓣移植修复手术中，皮瓣的选取在整个手术中非常重要，直接影响手部感觉、功能的恢复以及美观度。国外研究表明[11-12]，示指指动脉穿支皮瓣治疗手部缺损同邻指皮瓣治疗疗效相近，且手术步骤相似。本研究结果显示,2组皮肤触觉、两点辨别觉恢复情况及手术时间、优良率比较差异均无统计学意义，但观察组VAS评分明显高于对照组，提示示指皮瓣的美观性优于邻指皮瓣。

总之，手部皮肤缺损进行修复时，需要对受区和供区进行衡量，充分考虑患者的生活习惯、医生对手术过程和皮瓣的熟悉程度，合理选择手术方式，给予患者个性化的治疗，从而确保手术顺利完成[13-14]。示指穿支皮瓣与邻指皮瓣疗效相当，前者的美观度更高，后者操作相对更简单，一般对于拇指末节腹或背侧的软组织缺损、年轻或有高要求者可采用示指穿支皮瓣，老年及体弱不耐受者可选择邻指皮瓣。但2种手术方式均要注意尽量减少影响手术效果的因素，在手术中尽量避免对血管和皮瓣组织的损伤，手术中必须清理干净污染和坏死的组织，并适当扩大创面，以免术后出现血管危象、血栓和感染。

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河北省廊坊市科技项目(2013013122)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.10.034

R658

B

1008-8849(2015)10-1113-03

2014-10-21