益肾疏肝活络方合恩替卡韦治疗肾虚血瘀型慢性乙肝肝纤维化的研究

高衍义,薛敬东

(1.陕西中医学院,陕西 咸阳 712000；2.陕西省中医院，陕西 西安 710003)

益肾疏肝活络方合恩替卡韦治疗肾虚血瘀型慢性乙肝肝纤维化的研究

高衍义1,薛敬东2

(1.陕西中医学院,陕西 咸阳 712000；2.陕西省中医院，陕西 西安 710003)

目的 观察益肾疏肝活络方联合恩替卡韦治疗肾虚血瘀型慢性乙肝肝纤维化的临床疗效。方法 将120例慢性乙肝肝纤维化患者随机分为2组，治疗组60例给予益肾疏肝活络方联合恩替卡韦治疗，对照组60例给予合恩替卡韦，疗程均为4周。2组分别于治疗前及治疗24，48周后检测HBV DNA转阴率、肝功能、血清肝纤维化指标、血常规、肾功能、尿常规，并于治疗前及48周结束后行肝脏穿刺病理活检术，统计肝硬化的发生率。结果 2组治疗后肝纤维化分期及炎症活动度、肝功能和肝纤维化指标均明显改善，且治疗组改善情况明显优于对照组(P均<0.05);治疗后治疗组HBV DNA转阴率及总有效率均明显高于对照组(P均<0.05),肝硬化发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论 益肾疏肝活络方联合恩替卡韦可以明显延缓和/或逆转肾虚血瘀型慢性乙肝肝纤维化的进展。

益肾疏肝活络方；恩替卡韦；肝纤维化

慢性乙肝肝纤维化是由乙肝病毒长期反复作用于肝实质细胞导致其破坏，间质细胞活化、增生，使细胞外基质(ECM)沉积修复与重建的病理过程。其主要与肝脏星状细胞增殖及白细胞介素(IL)-2、IL-6、转化生长因子-β1(TGF-β1)、基质金属蛋白酶组织抑制因子1(TIMP-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、血小板衍生因子(PDGF)等异常表达相关[1]，因而阻断肝脏星状细胞增殖及调控上述因子，有利于防治肝纤维化，对于防止发展为肝硬化甚至肝癌有着重要的意义。2012年1月—2013年1月本院运用自拟益肾疏肝活络方联合恩替卡韦治疗慢性乙肝肝纤维化患者60例，疗效较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准 参照2010年修订的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]：①有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍为阳性；②临床表现无特异性，可无症状或有乏力、肝区不适、腰膝酸软、头晕耳鸣、失眠多梦等，可以无明显体征，也可见蜘蛛痣、肝掌等；③实验室检查有肝纤维化指标异常或/和转氨酶异常；④肝脏穿刺病理学检查提示炎症程度G2～G4、纤维组织程度S2～S4。同时符合①④即可诊断为慢性乙肝肝纤维化。

1.2 中医证候诊断标准 参照2006年制订的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[3]辨证为肾虚血瘀型，具备以下所有主症或具备主症中任何1项及次症中的3项具备次症中的4项即属本证。主症：①面色晦暗，或见赤缕红丝；②胁下痞块或胁肋疼痛；③腰膝酸软；④舌质暗红或有瘀斑或舌红少津。次症：①头晕目涩；②失眠多梦；③朱砂掌，蜘蛛痣；④脉细数或沉细。

1.3 纳入标准 ①符合慢性乙肝诊断标准。②符合中医肾虚瘀血阻络证。③HBeAg阳性患者，ALT≥2正常值上限(ULN)，肝穿活检肝纤维化分期S≥2且G≥2；HBeAg阴性患者，HBV DNA≥104copies/mL,ALT≥2 ULN, 肝穿活检肝纤维化分期S≥2且G≥2。④年龄18～65岁，性别不限。⑤6个月内未进行过抗肝纤维化治疗,未服用抗病毒或/和抗肝纤维化药物，同时无自身免疫性疾病和其他严重疾病。⑥签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①合并感染其他病毒性肝病者；②合并其他慢性重型肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌等严重或终末期肝病者；③伴有心、肺、脑、肾、血液、内分泌、代谢、免疫及胃肠道等原发病且药物控制不稳定和/或精神病患者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤过敏体质或对所用中药过敏者。

1.5 中止、脱落及剔除病例标准及处理

1.5.1 中止病例标准 ①出现死亡、肝硬化、肝癌等结局事件；②患者未能按规定剂量、次数、疗程服药超过1周,或者依从性差，药物服用率(实际服药数量/应服药数量)<80%或>120%,或者试验期间合并使用具有导致肝纤维化的药物，或服药过程中出现其他疾病影响药效观察；③严重不良事件或意外妊娠者；④患者要求退出；⑤研究者认为患者有必要终止本项研究。

1.5.2 脱落病例标准 脱落病例是指所有填写过知情同意书，并筛选合格进入临床研究的受试者，无论何时何因退出，只要没有完成方案所规定的治疗周期，均为脱落病例。①受试者依从性差(服药依从性<80%或>120%，或合并使用本方案禁止使用的中、西药物或中途自行换药或加用其他药物)；②观察中自然脱落、失访、临床数据不全等原因影响疗效和安全性判断者；③发生严重不良事件与并发症，不宜继续接受临床研究而被中止病例。

1.5.3 剔除病例标准 ①不符合诊断及纳入标准者；②在观察中自然脱落无任何可利用数据者；③因故不能坚持治疗而于基线后脱落者；④肝纤维化由其他原因引起而非慢性乙型肝炎所致者。

1.6 实验伦理及处理 ①受试者参加试验应遵循自愿原则，而且有权在试验的任何阶段随时退出试验而不会遭到歧视或报复其医疗待遇与权益不会受到影响。②必须使受试者了解，参加试验及在试验中的个人资料均属保密，必要时，药品监督管理部门、伦理委员会或申办者按规定可以查阅受试者资料。③试验目的、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别。④必须给受试者充足的时间考虑是否愿意参加试验，对无能力表达同意的受试者，应向其法定代理人提供上述介绍及说明。知情同意过程应采用受试者或法定代理人能理解的语言和文字，试验期间，受试者可随时了解与其有关的信息资料。⑤如发生与试验有关的损害时，受试者可以获得治疗和相应的补偿。

1.7 一般资料 选择上述时期在陕西省中医院肝病科门诊和住院的慢性乙肝肝纤维化患者120例，均符合以上标准。按随机数字表法分为2组：治疗组60例，男31例，女29例；年龄38～65(51.0±0.5)岁；病程8～15(11.0±0.5)年。对照组60例，男32例，女28例；年龄39～64(51.0±0.5)岁；病程7～16(11.0±0.5)年。2组各项资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.8 治疗方法 治疗组给予益肾疏肝活络方(广东一方制药有限公司中药配方免煎颗粒,国药准字：1012131)10 g/次，2次/d，冲服;同时服用恩替卡韦分散片(苏州东瑞制药有限公司，国药准字H20100129)0.5 mg/次，1次/d。对照组仅口服恩替卡韦分散片0.5 mg /次，1次/d。2组疗程均为48周。

1.9 观察指标 ①所有患者于治疗前及治疗48周后在超声引导下应用活检枪(Baibmagunbiopsy Instrument，美国)行肝脏穿刺活体组织检查，要求穿刺出的肝组织长度≥10.0 mm，用10%甲醛溶液固定，常规石蜡切片，分别行HE染色及网状纤维染色，标本分别由2名病理医师盲法读片确定,病理诊断按乙型肝炎临床与活体组织病理标准,炎症活动度分级为G2～G4，纤维化程度分期为S2～S4。②所有患者于治疗前及治疗24周、48周后采用PCR荧光探针法检测HBV DNA，应用全自动生化分析仪、底物酶法检测患者肝功能(ALT、AST)，酶联放射免疫法检测血清肝纤维化指标(HA、Ⅳ-C、PCⅢ、LN)的浓度。③观察治疗前后血常规、尿常规、肾功能变化情况及肝硬化的发生率的总有效率。

1.10 疗效评定标准 显效：肝组织病理学检查肝纤维化分期下降≥2期；肝纤维化血清学标志物2项以上测定值较治疗前下降≥50%或恢复正常；血清肝功能指标基本恢复正常，证候明显改善。有效：血清肝功能指标改善和/或肝组织病理学检查肝纤维化分期较治疗前下降1期，证候改善；肝纤维化血清学标志物任何2项以上测定值较治疗前下降≥25%。无效：未达到有效标准。

1.11 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学处理。计量资料呈正态分布，组间比较用t检验。计数资料采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组治疗完成情况 2组均无中止、脱落病例。

2.2 2组治疗前治疗48周后肝组织病理学比较 2组治疗后肝组织炎症活动度和纤维化程度增明显改善(P均<0.05),且治疗后组改善情况显著优于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后肝组织炎症活动度和纤维化程度情况比较 例(%)

注:①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.3 2组治疗24，48周后HBV DNA转阴率比较 治疗24，48周后治疗组HBV DNA转阴率均高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗24，48周后HBV DNA转阴率比较 例(%)

注:①与对照组比较，P<0.05。

2.4 2组治疗前后肝功能及肝纤维化指标比较 2组治疗24，48周后各指标均较治疗前明显改善(P均<0.05),且治疗组改善程度明显优于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.5 2组治疗前后及肝硬化发生率比较 2组治疗前肾功能、血常规、尿常规均在正常范围，治疗组治疗48周后出现红细胞降低1例，血小板降低1例，尿BLD(+)1例，发生肝硬化3例(5%)。对照组治疗24周后出现血肌酐升高3例，尿素氮升高4例，血红细胞降低2例，血小板降低2例，发生肝硬化4例(7%)；治疗48周出现血肌酐升高7例，尿素氮升高7例，血白胞降低3例，血小板降低3例，尿Pro(+)2例，尿BLD(+)5例，发生肝硬化5例(8%)。治疗组肝硬化发生率低于对照组(P<0.05),而对照组肾功能、血常规、尿常规异常率高于治疗组(P均<0.05)。

表3 2组治疗前后肝功能及肝纤维化指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.6 2组临床疗效比较 治疗48周后治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗48周后疗效比较 例(%)

注:①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

慢性乙肝肝纤维化属中医 “胁痛”“肝着”“积聚”等范畴。《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干。”《医学发明》云：“血者，皆肝之所主，恶血必归于肝，不问何经之伤，必留胁下。”指出本病多由正气内虚，感受邪毒，七情郁结，饮食所伤，使肝、脾、肾等脏腑功能失调，最终使寒、热、湿、毒、瘀血、痰浊流着于肝络而发病。然而肝纤维化缠绵难愈的原因主责之于正虚邪恋，因此本病的治疗应本着扶正祛邪、以平为期、辨证施治为原则。益肾疏肝活络方由虎杖、黄芪、菟丝子、当归、柴胡、白芍、云苓、桂枝、太子参、穿山甲、鳖甲、半夏、炙甘草、陈皮等药物组成，具有补肾健脾益肝、养血活血通络、化痰软坚散结、清解湿浊邪毒之功效。该组方用药具有益先天以补后天，补后天以滋先天，调气血和阴阳，标本同治，消补兼施，补益而不滋腻碍气，清舒活血而不伤正，燥湿化痰(浊)而不耗阴的特点，充分体现了中医扶正祛邪、辨证论治的诊疗特色。方中虎杖、黄芪、菟丝子、柴胡、炙甘草、白芍、云苓、桂枝、太子参、鳖甲、穿山甲能显著降低肝纤维化患者血清HA、PCⅢ、Ⅳ-C和LN、TNF-α含量，抑制TNF-α、TGF-β1、TIMP-1 mRNA、PDGF 、ALR和羟脯氨酸的异常表达，升高MMP-13表达，同时穿山甲具有显著减少试验鼠肝纤维化形成的作用，可显著降低病理HE染色、Masson三色染色胶原含量，改善病理分级[4-13]；黄芪、柴胡、甘草、茯苓、虎杖、鳖甲、穿山甲还可明显提高血清IL-2水平，降低IL-6、IL-1及IL-13水平，进而抑制肝星状细胞增殖、活化为肌纤维母细胞，抑制细胞外基质的合成，增加其分解，有效减轻肝细胞器的损伤，恢复肝细胞的代谢及分泌功能，改善肝脏微循环障碍[14-22]；白芍、甘草、柴胡、虎杖可诱导人干扰素产生并增强其疗效，提高T、B淋巴细胞的免疫功能，抑制HBV DNA的复制，使血清游离脂肪酸及肝细胞过氧化脂质含量降低，抑制脂质过氧化对肝细胞微粒体的损害；当归可明显减轻肝细胞炎症反应，使血清ALT、AST明显下降，改善、修复肝脏多项病理学改变，增强肝糖原、G-6-磷酸酶、5’-核苷酸酶、三磷酸腺苷酶及琥珀酸脱氢酶的活性，促进肝细胞功能的恢复，同时对于肝细胞蛋白质、DNA、RNA的合成也有显著促进作用，能明显减少肝内胶原含量，实现保护肝细胞的作用，达到抑制或逆转肝纤维化的目的[23]。此外黄芪能改善肾血流灌注，抗缺氧、抗自由基，保护红细胞的变形能力，保护肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障，抑制TXA2的产生和血小板聚集，阻断TXA2对入球小动脉的收缩，改善微循环，减轻肾脏损害，减少尿蛋白，降低血清尿素氮和血清肌酐，对抗恩替卡韦对肾脏的损害[24]。

恩替卡韦是新一代的核苷酸类抗HBV药物，具有高耐药基因屏障，口服进入肝细胞后，通过磷酸化作用可诱生内源性的IFN-α产生，增强NK细胞的活力，特异性抑制HBV DNA聚合酶反转录活性部位，强效快速抑制HBV的复制，减轻肝细胞炎症反应,改善肝功能，降低肝星状细胞的活化及肝内胶原合成酶的活性，从而改善生化及病毒学指标，延缓或/和逆转肝纤维化。

本研究结果显示，治疗组疗效和HBeAg阳转率均高于对照组，肝硬化发生率低于对照组，肝组织病理改变轻于对照组，且治疗后肾功能无明显变化，血常规、尿常规改变率低于对照组。提示益肾疏肝活络方联合恩替卡韦可明显延缓和逆转乙肝肝纤维化的进展，同时对血液、肾脏等系统具有保护作用，免受恩替卡韦对其损害，两者伍用具有审因论治、辨治求本、减毒增效、优势互补的作用。

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Study on Yishen Shugan Tongluo Recipe combined with entecavir in treatment of chronic hepatitis B hepatic fibrosis of kidney deficiency and blood stasis type

GAO Yanyi1, XUE Jingdong2

(1.Shaanxi University of Chinese Medicine, Xianyang 712000, Shaanxi, China; 2.Shaanxi Province Hospital of TCM, Xi’an 710003, Shaanxi, China)

Objective It is to observe the clinical effect of Yishen Shugan Tongluo Recipe (YSTR) combined with entecavir in treatment of chronic hepatitis B hepatic fibrosis of kidney deficiency and blood stasis type.Methods 120 patients with chronic hepatitis B hepatic fibrosis were divided into two groups, 60 cases in the treatment group were treated with YSTR combined with entecavir, 60 cases in the control group were treated with entecavir only, the course of treatment was 4 weeks.Before treatment and after 24 weeks and 48 weeks of treatment, the HBV DNA negative rate, liver function (ALT, AST), serum liver fibrosis indexes (HA, Ⅳ-C, PCⅢ, LN), blood routine, renal function, urine routine were detected.Before treatment and after treatment for 48 week, the liver biopsy, the incidences of cirrhosis of the liver were observed.Results The hepatic fibrosis staging and inflammation activity, liver function and the index of hepatic fibrosis and cirrhosis of the liver were significantly improved (allP<0.05), and that of the treatment group were improved significantly better than the control group (allP<0.05).The HBV DNA negative rate and the total effective rate of treatment group were higher than those of control group (allP<0.05), and the rate of liver cirrhosis of treatment group was lower than that of control group (P<0.05).Conclusion YSTR combined with entecavir can obviously delay and / or reverse the progress of chronic hepatitis B liver fibrosis reversal of kidney deficiency and blood stasis type.

Yishen Shugan Tongluo Recipe; entecavir; hepatic fibrosis

高衍义，男，主治医师，研究方向为中医药治疗肝病。

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.15.008

R512.62

A

1008-8849(2015)15-1621-04

2014-12-15