从NFIB v.Sebelius案和King v.Burwell案解读奥巴马医改法案

从NFIB v.Sebelius案和King v.Burwell案解读奥巴马医改法案*本文系教育部人文社会科学研究一般项目“社会保障权救济模式研究”(项目批准号：11YJA820092)阶段性研究成果。

李亚宁

中国政法大学，北京100088

摘要：自奥巴马医改法案通过之日起便命途多舛，全美相继有26个州出现“医改违宪”诉讼，2012年6月，联邦最高法院以5：4通过了奥巴马医改法案的合宪裁决，也就是著名的NFIB v.Sebelius案。在King v.Burwell案中，不满“奥巴马医改”保险补贴政策的King将美国卫生与公众服务部长Burwell告上了法庭，2015年6月25日，联邦最高法院对该案进行了裁决。本文以NFIB v.Sebelius和King v.Burwell两个案件的争议焦点为切入点解读奥巴马医改法案。

关键词：医改法案；合宪性；税收抵免

中图分类号：D971.2；DD911；DD912.1

作者简介：李亚宁(1991-)，女，汉族，山东滕州人，中国政法大学法学院，宪法学与行政法学专业2013级硕士研究生在读，研究方向：宪法、行政法。

一、奥巴马医改法案概述

《患者保护与平价医保法案》，又被称为“奥巴马医改法案”，是美国总统奥巴马于2010年3月23日签署的联邦法案，也是第111界美国国会关于医疗改革的重要立法。可以说，奥巴马执政以来最显著的成就当属此项法案。

医改法案对医疗保险领域进行了重大改革，增加了实质性了联邦层面的要求，扩大享受医疗保险的范围，使得原本五千五百万不享受保险的人中有三千二百万享受保险。①该法案的主要内容有：(1)禁止保险公司基于先在条件歧视个人或者限制福利；②(2)强制个人购买保险并且为低收入人群提供额外补贴；③(3)增加保险费，要求保险公司增加非医疗相关费用；④(4)医疗援助扩展计划，规定各州要是所有收入在贫困线133%以内的居民享受医保；(5)孩子可以使用父母的医保直到其26岁；(6)以州为单位建立医疗保险交易中心(health exchanges)。

二、NFIB v.Sebelius案主要争议解读

奥巴马2010年3月23日签署医改法案，随即相关诉讼相继被提起。第一个具有决定意义的案件是NFIB v.Sebelius案。2012年6月28日，美国联邦最高法院对NFIB v.Sebelius案进行判决，相关争议条款解读如下：

(一)个人强制保险条款

医改法案强制个人购买医疗保险的合宪性备受争议，联邦最高法院认为在商事条款下国会无权通过“个人强制保险”条款。⑤商事条款的范围很广泛，国会可以规制任何跨越州界(通常是公路、铁路等)州际贸易，可以是利用上述及电话、汽车等工具，在这种情况下并不要求使用的工具跨越州界。⑥国会可以规制任何影响到州际贸易的商业行为。无论该商业行为是否越过了州界，只要是“商业的作为”即可。不购买医疗保险是一种不作为，因而不属于商事条款的规制范围。

奥巴马医改法案实际上会影响州际贸易。如果购买医疗保险，这种行为会影响州际贸易，但如果不购买医疗保险，就没有行为的存在，而是一种不作为。既然不存在“作为”，也就无“商业的作为”。此前的相关案件都是商事条款下联邦立法规定的“商业作为”，因此，NFIB v.Sebelius案中，多数大法官认为国会不能用商事条款要求各州居民购买医疗保险。首席大法官罗伯茨在判决书中指出，“规制商业的权力以商业行为的存在为先决条件。如果‘规制’行为包括创设行为，那么大部分宪法条文将变成多余的。比如，宪法授权国会‘铸造货币’，此外还规定‘调议其价值’；授权国会‘募集和维持陆军’和‘配备和维持海军’，此外还规定‘制定有关管理和控制海陆军的各种条例’。如果铸造货币和规制军事力量本身包括上述此外规定内容，那么具体授权则是不必要的。宪法文本的这种表述表明具体授权是有必要的。诸多先例也能证明这种理解的正确性。有关商事权力的判例都有个共同点：存在‘作为’。”⑦联邦最高法院认为，国会可以用其征税权强制个人购买医疗保险，因违反“个人强制保险”(individual mandate)而缴纳的罚金属于税收，因而肯定了医改法案的合宪性。⑧

(二)医疗救助计划扩张

尽管受到了各界的广泛关注，“强制保险”却不是医改法案对各州而言最有意义的条款。尽管州立法此前有规定个人不必须有医疗保险，“强制保险”针对的应当是个人而非各州。⑨相反，医改法案对各州最重大的直接影响是医疗救助计划(Medicaid)的实质性扩张⑩和医疗保险交易中心(Health Exchange)的建立。

此前的医疗救助计划(Medicaid)为各州提供联邦资金来救助孕妇、孩童、贫困家庭、盲人、老年人及残疾人，保障他们享受医疗服务。○11《平价医保法案》对医疗救助计划(Medicaid)进行了扩张，增加了各州必须保障其医疗保险的人员范围。例如，该法案规定各州要保证所有收入在联邦贫困线133%以内的居民享受医疗保险，然而，许多州的医保范围仅仅包括有孩子的成年人，并且其收入要非常低的情况下才能享受医疗保险，并不包括没有孩子但收入很低的成年人。○12为扩张医疗救助计划(Medicaid)的覆盖范围，《平价医保法案》中加大了联邦财政对各州的支持力度。○13但是，如果各州没有达到法案中要求的医疗救助计划覆盖范围，不但会失去联邦对该项计划的财政支持，也会失去所有的联邦医疗救助计划财政支持。○14

三、King v.Burwell案主要争议解读

表面看来，该案件是关于法案解释的简单案件，但实际并非如此简单。多年来，国会曾多次授权，但其从未在无法律规定的前提下授权增加税收或支出税收补贴。King v.Burwell案中的问题，如同“医疗救助计划扩张”，是有关支出权条款的问题。在该案中，国会也是试图用其征税权和支出权影响各州，问题在于多数州未受影响。联邦政府据此决定修改其法令，允许联邦建立医疗保险交易所，并给予联邦补贴。联邦政府并未请求国会修改法案，而是国税局通过法规修改了法案。

(一)医疗保险交易所

医改法案鼓励各州建立州属医疗保险交易所。法案规定，通过州医疗保险交易所购买医疗保险的居民可以享受税收抵免和保险补贴。如果州没有建立符合联邦标准的医疗保险交易所，联邦可以在该州建立联邦医疗保险交易所。但居民通过联邦医疗保险交易所购买医疗保险不享受税收抵免和保险补贴。这种规定旨在鼓励各州建立州属医疗保险交易所，如各州拒绝建立，将丧失联邦财政支持。而该州的居民要正常纳税，并且这部分税款将用于建立医疗保险交易所的州的居民的税收抵免和保险补贴。除了鼓励措施之外，医改法案也规定了强制措施。例如，法案规定，未建立医疗保险交易所的州将被限制缩减其医疗救助计划。○15

医改法案还规定，如果各州在2014年7月1日前设立医疗保险交易所，根据该法案第36条B款规定，各州将会享受“溢价援助税收抵免”(premium assistance tax credits)和“顶税金”(refundable tax credit)。○16根据这一规定，不仅能够减少各州的纳税义务，而且各州能够享受联邦资金支持。正如该法案的支持者所指出的，“如果一州未建立医疗保险交易所，其州内居民无法享受税收抵免，但是该州内居民依然需要纳税以支持该法案。所以，本质上，未建立医疗保险交易所的州是在通过纳税支援其他州。”国会期望大部分州对该法案内容进行利益衡量，但依然给各州留有退路：根据《平价医保法案》第1321条，如果一州拒绝建立合格的州医疗保险交易所，也就意味着授权美国卫生与公共服务部(HHS)在本州设立联邦医疗保险交易所。○17

医改法案中并未规定为联邦设立的医疗保险交易所提供税收补贴或财政支持。税收补贴和财政财政支持在很大程度上会促进各州建立医疗保险交易所。换句话说，如果一州设立医疗保险交易所，其州内居民在享受医疗保险之外还享受到税收利益。如果一州设立医疗保险交易所，其州内居民将会丧失相应的财政利益，其缴纳的税款将会成为设立医疗保险交易所的州的居民的保险补贴。

奥巴马政府试图增加联邦设立的医疗保险交易所的保险补贴。否则，人们会更加顾忌地放弃医疗保险并且支付罚金。医改法案不允许保险公司因先在条件拒绝提供保险，也就意味着，除非生病，人们拒绝支付保险费用对其而言是有经济利益的。针对奥巴马政府的这一做法，美国国税局并未提请国会修改医改法案，而是修改了税收法规。当《美国税法典》(Internal Revenue Code)第36条B款指向医改法案的第1311条州医疗保险交易所时，存在歧义，实际上，其应当指向的是医改法案的第1311条州保险交易所和第1321条联邦保险交易所。

(二)税收抵免

2015年6月25日，联邦最高法院对King v.Burwell案件进行裁决，认为建立联邦医疗保险交易所的州的居民也享有第36条B款的税收抵免。○18

1.当分析一个机构的法律解释时，联邦最高法院通常会坚守Chevron案中确立的“两步走”原则。○19但是Chevron案并未没有为此处的解释提供适合的原则。税收抵免(tax credits)是医改法案的关键性改革举措，究竟其能否适用于由联邦建立的医疗保险交易所是具有深远的经济意义和政治意义的。若国会试图将这种解释权赋予某一机构，其会明述。国税局(IRS)内并无医疗保险领域的专业人士，国会尤其不会把这种解释权交给国税局。

对36条B款的解释任务就落在了联邦最高法院手里。如果条文内容是明确的，最高法院的任务就是确保条款的执行。存有歧义的某些词或短语如果放置在上下文语境中便会意思明确。所以，在确定36条B款的语义时，联邦最高法院必须“考虑上下文及其在整个立法计划中的位置。”○20

2.结合上下文考虑，“各州的医疗保险交易所”这种表述是有歧义的，它可能仅指由州建立的医疗保险交易所，也可能包括州内两种类型的医疗保险交易所，即由各州建立的医疗保险交易所和由联邦建立的医疗保险交易所。医改法案中的表述是：“如果各州未按医改法案的要求建立州属医疗保险交易所，联邦可以在该州建立此类医疗保险交易所。”既然法案中用“此类”这种表述，也就意味着联邦建立的医疗保险交易所和州属医疗保险交易所地位是相同的。但是，如果税收抵免仅仅适用于州属医疗保险交易所，那二者就会存在一个基本路径上的差异。医改法案的其他规定，比如要求所有的医疗保险交易所都推行“外展计划”(outreach program)来保证医疗保险信息的公平公开，如果税收抵免不适用于联邦建立的医疗保险交易所，那么该计划就变得毫无意义。

有观点认为，如果国会意在将税收抵免适用于州属医疗保险交易所和联邦建立的医疗保险交易所，那么“各州的医疗保险交易所”的表述就显得多余。显然，这种观点是站不住脚的。联邦最高法院“未必更倾向于避免冗余的表述”。○21对条款内容进行严格解释显然不利于医改法案中医疗保险体系的构建。

3.既然36条B款存在歧义，联邦最高法院就需要更为广泛地去考虑医改法案的内容，以此来判断何种解释会对该法案的其他条款产生实质影响。联邦最高法院驳回上诉人的解释，原因之一就在于其会损害在州属医疗保险交易所和联邦医疗保险交易所进行的医疗保险交易，这是国会在立法之初激励避免的。在上诉意见中，上诉人认为有联邦医疗保险交易所的存在，医改法案无法在各州实施。医改法案的的三大重要举措之一——税收减免(tax credits)不适用于联邦医疗保险交易所，医改法案的另一举措——最低保险覆盖(minimum coverage requirement)也无法有效实现，因为在联邦医疗保险交易所进行医疗保险交易的居民不享受税收抵免。

无法享受税收抵免和全民医保无法有效实现会令各州的医疗保险市场陷入绝境。国会显然不会通过医改法案陷入绝境的条款。医改法案要求保险公司在不能根据身体状况逆向选择客户(即guaranteed issue)、对有疾病的人的入保价格不能超越联邦政府限制的上限(即community rate)，这两项措施要与税收抵免和最低保险覆盖结合才能有效实现。因此，可以说，国会旨在将上述措施在每一州都有效推进。

4.36条B款本身的结构也表明税收抵免并不限于州属医疗保险交易所。36条B款(a)项规定，税收抵免适用于任何“适合的纳税人”，36条B款(c)(1)规定，家庭收入在联邦贫困线100%到400%以内的任何人都符合税收抵免的条件。上诉人认为，这些条款对各州的联邦医疗保险交易所而言是空想，即使享有税收抵免，额度也是零。这种判断是错误的，国会无权用模糊条款或辅助条款改变基本的监管规则。

四、结语

关于奥巴马医改法案的合宪性争议似乎已经告一段落，至少在奥巴马任期内，很难再出现可以推翻医改法案的案件，但对于该法案判决的司法技巧讨论及联邦主义争论依旧不绝于耳。

[注释]

①http：//www.cbo..gov/ftpdocs/113xx/doc11379/AmendReconProp.

pdf.

②ACA，Pub.L.No.111-148，sec.1201，§ 2704，124 Stat.119，154-155(2010).

③ACA，Pub.L.No.111-148，sec.1501，124 Stat.at242-49(2010).

④ACA，Pub.L.No.111-148，sec.1201，§ 2701，124 Stat.at 155-166(2010).

⑤NFIB v.Sebelius，132 S.Ct.2566(2012).

⑥U.S.v.Lopez，514 U.S.549(1995).

⑦NFIB v.Sebelius，132 S.Ct.2586-87(2012).

⑧NFIB v.Sebelius，131 S.Ct.2598(2012).

⑨2011年7月时，有十一个州接受这种观点，这十一个州中有接受医改法案的，也有反对医改法案的.Richard Cauchi，State Legislation and Actions Challenging Certain Health Reforms[EB/OL].http：//www.ncsl.org.

⑩对于员工超过50人的企业，各州必须提供相应的医疗保险或者付给员工相关费用.事实上，这种要求应当是针对符合条件的企业，而不是各州.

○1142U.S.C.§1396d(a).

○1242U.S.C.§1396a(a)(10)(A)(i)(VIII).

○1342U.S.C.§1396d(y)(1).

○1442U.S.C.§1396c.

○15Patient Protection and Affordable Care Act，Pub.L.No.111-148，tit.I，§2001(b)(2)(2010).

○16Patient Protection and Affordable Care Act，Pub.L.No.111-148，tit.I，§140(a)，124 Stat.213(2010).

○17Patient Protection and Affordable Care Act，Pub.L.No.111-148，tit，I，§1321(c)，124 Stat.186(2010).

○18King v.Burwell，576 U.S.___(2015).

○19467 U.S.837.

○20FDA v.Brown & Williamson Tobacco Corp.，529 U.S.120，133.

○21Lamie v.United States Trustee，540 U.S.526，536.