不同体位发音时评估Mallampati分级结果与改良Cormach-Lehane分级相关性研究

程莉莉，李洋，郑文慧，董有静

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

·论著·

不同体位发音时评估Mallampati分级结果与改良Cormach-Lehane分级相关性研究

程莉莉，李洋，郑文慧，董有静

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

目的研究不同体位与发音对Mallampati气道分级结果的影响及与改良Cormach-Lehane评分的相关性。方法行全麻下气管插管手术的患者124例，ASAⅠ～Ⅱ级，性别年龄不限。麻醉前对患者以不同体位及发音方式进行Mallmpati气道评估：仰卧位，颈部保持正中位置，最大程度张嘴、不伸舌；仰卧位，颈部保持正中位置，最大程度张嘴、伸舌；仰卧位，颈部最大程度后仰，最大程度张嘴、不伸舌；仰卧位，颈部最大程度后仰，最大程度张嘴、伸舌。每名患者先不发音，再发“啊”音，在手电筒光源下观察咽部结构并记录分级情况。以相同的方式进行麻醉诱导，进行改良Cormach-Lehane分级评估，记录分级结果。计算Mallmpati评分与改良Cormach-Lehane分级的Spearman秩相关系数r，并计算各种评估方式的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性。结果仰卧位评估气道时，颈部后仰、最大程度伸舌、发“啊”音3种方式均能降低MMT评分，更充分暴露口咽部结构。Mallampati评分与改良Cormach-Lehane无明显相关关系，但是在仰卧位时颈部最大程度后仰、最大程度张嘴伸舌并发“啊”音评估Mallmpati评分时预测困难插管的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性最高。结论进行仰卧位Mallampati气道评估最理想的方式是颈部最大程度后仰、最大程度张嘴伸舌并发“啊”音。

体位；发音；Mallampati气道分级；改良Cormach-Lehane分级

良好的气道管理是保证围手术期麻醉安全的重要措施。在临床麻醉过程中经常会遇到困难气道，如果术前没有进行充分的气道评估，很可能会出现严重的麻醉并发症甚至引起患者死亡。据报道，手术室内发生困难气管插管概率可能达到1%～18%，因此选取适当的方式进行气道评估对有效管理气道至关重要［1］。气道的评估因素很复杂，Mallampati口咽分级、Cormach-Lehane喉镜分级是临床较常使用的气道评估方法［2，3］。

修订的Mallampti分级（modified mallampti test，MMT）将口咽分级与直接喉镜窥喉时的喉部暴露分级以及气管插管难易联系在一起，根据咽部的可见程度分为4级［4］。既往进行气道评估时，患者均采取坐位、颈部保持正中位置，最大程度的张嘴伸舌并不发出声音。但临床实践中，有些情况下患者无法进行坐立位评估，如：腰椎损伤导致无法坐立者，严重外伤导致卧床及长期卧床患者等。此时，采用适当方式进行床旁气道评估至关重要。Cormach-Lehane（C-L）分级则类似于“金标准”，用以评估气管插管难度。C-L喉头分级［5］根据直接喉镜暴露下喉头结构的可见程度分为4级，而经过改良的Cormach-Lehane分级（Modified Cormach-Lehane Score，MCLS）将Ⅱ级进一步划分成ⅡA和ⅡB级。Koh等的研究发现MCLS对亚洲患者气道评估优于传统的C-L分级法［6］。还有许多研究指出，体位与发音能够影响MMT分级结果，同时也能够影响MMT分级与C-L喉头分级的相关性［4，7，8］。

本研究观察仰卧位时头颈部不同姿势（如颈部中立位或最大程度后仰，伸舌与否）及发音情况对床旁MMT气道评估的影响，探索仰卧位时何种体位及发音情况下MMT口咽部结构暴露最佳。同时，探索不同方式评估MMT分级与MCLS分级的相关程度。

1 材料与方法

1.1 病例选择

本研究选择行全麻下气管插管择期手术的患者124例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄＞18岁性别不限。排除心、肝、脾、肺、肾等重要器官有严重病变的患者；头颈部有明显解剖学及病理学异常，导致气道变形的患者，或因创伤导致无法张口者；颈部活动受限，如严重颈椎疾病患者；意识改变，昏迷或无法配合的患者以及既往困难气道病史，需行快速诱导插管的患者。麻醉术前访视时对患者按不同的体位及发音方式进行MMT气道评估：仰卧位，颈部保持正中位置，最大程度张嘴、不伸舌；仰卧位，颈部保持正中位置，最大程度张嘴、伸舌；仰卧位，颈部最大程度后仰，最大程度张嘴、不伸舌；仰卧位，颈部最大程度后仰，最大程度张嘴、伸舌。每名患者先不发音，再发“啊”音，在手电筒光源下观察咽部结构并记录分级情况。记录患者的年龄，性别，体质量，身高及BMI值。

1.2 麻醉方法

所有患者术前禁饮6 h、禁食8 h以上，入室后常规监测ECG、BP、MAP、HR、SpO2，开放上肢静脉。并以相同的方式进行麻醉诱导：麻醉前10 min静注阿托品0.3 mg；以芬太尼0.1 mg，依托咪酯0.2 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg诱导，面罩供氧（6 L/min）3 min，肌肉松弛后用可视喉镜窥喉，对患者进行MCLS评估，气管插管，七氟醚维持麻醉。实验由2名不同研究者进行气道评估，一名研究者在麻醉前评估MMT气道分级，另一名研究者评估MCLS分级，有关对方的评估结果2名研究者互不知情，用以控制来自研究者主观因素的偏倚。

1.3 评定方法

MMT评级方法如下：Ⅰ级：可见软腭、腭咽弓、悬雍垂；Ⅱ级：可见软腭、腭咽弓，悬雍垂部分被舌体根部遮盖；Ⅲ级：仅见软腭；Ⅳ级，仅见硬腭，不见软腭。其中Ⅰ～Ⅱ级插管容易，Ⅲ～Ⅳ级插管困难。

MCLS评级标准如下：Ⅰ级：声门完全暴露，可见前后联合；ⅡA级：声门部分暴露；ⅡB级：不见声门，仅见勺状肌和会厌；Ⅲ级：仅见会厌；Ⅳ级：会厌不可见。我们将Ⅰ～ⅡA级定义为插管容易，ⅡB～IV级定义为插管困难。

1.4 数据处理

2 结果

本实验共有124例患者纳入研究，女性患者91例（73%），男性患者33例（27%），平均年龄、身高、体质量分别为（46±13.8）岁、（163±6.4）cm、（64±10.0）kg，平均BMI为（24.1±3.2）kg/m2。共有7例患者发生困难插管，困难插管发生率为5.6%。

根据不同的体位与发音方式，本实验MMT分级共有8种方式。相比于颈部保持正中位，颈部最大程度后仰时MMT分级为Ⅰ～Ⅱ级的例数明显增多，且 差 异 有 统 计 学 意 义（MMT1～MMT5，MMT2～MMT6，MMT3～MMT7，MMT4～MMT8），同样伸舌（MMT1～MMT3，MMT2～MMT4，MMT5～MMT7，MMT4～MMT8）也使MMT评分呈下降趋势。所有8种评估方式中，发音（MMT1～MMT2，MMT3～MMT4，MMT5～MMT6，MMT7～MMT8）均能显著降低MMT分级的结果，使口咽部结构暴露的更加充分（图1）。

图1 不同方式评估MMT分级结果Fig.1 Results of MMT in various classification

计算各种不同体位及发音情况下评估MMT分级与MCLS分级的Spearman秩相关系数（r）。当r＞ 50%时可以认为两变量存在密切相关关系，但我们的实验结果发现，所有的r值均＜15%，说明无论何种方式评估MMT分级的结果均与可视喉镜窥喉时观察所得MCLS结果不相关（P＞0.05）。

计算8种方式评估MMT预测MCLS的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确度，统计结果见表1。当患者颈部中立位、不伸舌、不发音时特异性、阳性预测值、阴性预测值以及准确性均为最低。当颈部最大程度后仰、伸舌、发“啊”音时，其敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值、准确性分别为71.4%、80.3%、17.9%、97.9%、79.8%，明显高于其他各组（表1）。

表1 各种评估方式的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性Tab.1 Statistical terms of MMT in various assessment positions

3 讨论

采取适当的方式进行麻醉前气道评估有助于麻醉医师识别困难气道，从而进行有效气道管理，降低不良后果的发生。自Mallampti口咽分级首次提出以来，就广泛应用到临床实践当中。本实验发现仰卧位时，颈部后仰、伸舌、发音均能降低MMT评分，使口咽部结构暴露更佳。相对于颈部中立位及不伸舌，颈部后仰和最大程度的张嘴伸舌能提高MMT评分预测MCLS的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确度。而发音同样能够显著提高预测MCLS的特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确度，但对敏感性的影响呈不变或下降趋势。说明颈部后仰及伸舌能够提高MMT正确预计插管难易的能力。而发音使MMT识别困难插管的能力有所下降，但其识别容易插管的能力提高，总体预测的准确程度仍呈提高趋势。这与Lewis等的实验结果相一致，Lewis等通过对213例患者进行MMT及C -L评估，发现仰卧位评估时头最大后仰、伸舌及发音是预测困难插管最理想的方式［8］。Amadasun等的研究肯定了发音能够降低MMT分级使咽部结构暴露更满意的结论，但是他的研究认为发音能够降低MMT分级与C-L分级的相关性［4］。本实验发现发音能够降低MMT分级评分、更充分的暴露口咽部结构，验证了Lewis和Amadasun的实验结论；但与Amadasun不同，本实验认为发音能够提高MMT与MCLS的相关程度。

本实验中各种体位下评估得到的MMT分级预测MCLS的阳性预测值均较低（3.8%～17.9%），说明正确预测困难插管的例数占MMT分级预计插管困难的比例较小，即实际情况中MMT分级预计插管困难（Ⅲ～Ⅳ级）的患者在可视喉镜窥喉观察喉头结构时指向MCLS分级插管容易（Ⅰ～ⅡA级）的例数较多，假阳性较高。同时，计算本实验中各种体位下的MMT分级与MCLS的Spearman秩相关系数发现，r值较小，且P＞0.05，说明二者不存在相关关系。这与以往认为Mallampti分级与C-L分级相关的传统观点有所不同。以往实验证实，Mallampti分级与CL分级相关，且Amadasun的研究中相关系数均＞50%［4］。但也有实验支持Mallampti分级与C-L分级相关性较差的结论，该实验对50例患者应用MMT和咬上唇实验进行气道评估，并计算MMT与C-L的Spearman秩相关系数，发现r=0.172，P=0.116，证明二者无相关关系［9］。

本实验中阳性预测值较低及相关系数无意义的原因可能与使用可视喉镜进行喉头分级判定有关，这可能是最主要的原因。可视喉镜能够更加清晰地暴露喉部结构，国内外已有大量实验证实，视频喉镜相较于传统的直接喉镜声门暴露情况更好［10～12］。对比较可视喉镜与直接喉镜的随机控制实验进行Meta分析，结果也指向视频喉镜能够更好的暴露声门，提高插管成功率［13，14］。本实验中，8种方式评估MMT预计插管困难的患者中，MCLS的判定插管容易的患者比例在82.1%～96.2%范围间变化，即大部分MMTⅢ～Ⅳ级的患者MCLS分级指向了Ⅰ～ⅡA级，所以其阳性预测值较低。同时大部分MMT分级预计容易插管的患者中MCLS的判定也容易的比例（即阴性预测值）在83.3%～97.9%区间内，也指向了MCLSⅠ～ⅡA级，所以两变量之间相关关系并不明确。

此外，根据以往报道，MMT分级本身即存在着敏感性较低，特异性、假阳性结果较高的特点。不同研究报道的MMT分级敏感性变化范围很大，可从11%变化至84%［9，15，16］。这3个研究均以经典的体位即坐位、颈中立、最大程度张嘴伸舌、不发音评估MMT分级，预测困难插管的特异性较高（分别为75%、66.8%、91%），阳性预测值较低（分别为9%、13%和8%），与本实验结论相近（阳性预测值3.8%～17.9%）。不同研究评估MMT分级预测困难插管的敏感性变化范围大，这可能是因为MMT要求观察者具有正确认知和识别口咽部复杂解剖结构的能力，主观性较强，观察者的改变很可能会改变评级结果。这可能是不同多中心大样本研究报道的结果存在差异的原因。本实验中MMT分级由1名研究者评估，避免了观察者不同对分级结果的影响；MCLS评估由另一名研究者完成，2名研究者相互之间不了解对方的评估结果，用以避免受研究者主观因素影响出现信息偏倚。

本实验也存在一定的局限性，比如只采用可视喉镜进行直接喉头结构评估，未使用传统喉镜进行窥喉，使两种喉镜窥喉时的MCLS结果是否存在差异、是否相关及存在怎样的相关性均无法评估，这种差异是否对MMT分级预测困难气道的结果存在影响也无法分析。日后的研究可以进一步探索可视喉镜与直接喉镜分别窥喉时MMT评分预测困难气道结果是否存在不同。此外，还可进一步探究在不同人群如肥胖患者、小儿群体的适当的气道评估方法。

本研究的意义在于证实了国内患者人群中，不同的体位和发音情况均可以影响MMT结果并能够改变MMT与MCLS的相关性。仰卧位评估气道时，最佳的MMT评估方式为颈部最大程度后仰、最大程度张嘴伸舌并且发“啊”音。此种方式评估能够降低MMT的评分结果，提高口咽部暴露的满意程度。同时，此种体位下的MMT分级预测困难插管的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性均最高。

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（编辑 裘孝琦）

EffectsofPosture and Phonation on MallampatiTestand Its Correlation with Improved Cormach-Lehane Score

CHENGLi-li，LIYang，ZHENGWen-hui，DONG You-jing
（DepartmentofAnesthesiology，Shengjing Hospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110004，China）

Objective To evaluate the effects ofvarious head and neck postures and phonation on oropharyngealview（Mallampatiscore），and explore the correlation with laryngoscopic view tested by the improved Cormach-Lehane score（MCLS）.MethodsFollowing the localethics committee approval and patients′informed consent to anesthesia，124 patients were enrolled for this study.Prior to anesthesia，these patients were placed in supine position with various head and neck positions for oropharyngeal structures visualization and evaluation，including two head positions（neutraland fullextension），two tongue positions（in and out），and with and withoutphonation，according to the modified Mallampatitestscore（MMT）. Following induction，laryngoscopic view scores according to MCLS were recorded，then the sensitivity，specificity，positive and negative predictive value and accuracy of the various MMT scores were calculated.Correlation coefficient（r）of MMT scores with MCLS were also studied.ResultsMallampati score was decreased in all the postures of head full extension，tongue outside and phonation，which makes oropharyngeal structures to be bettervisualized.There isno correlation between MMT scores and MCLS.The sensitivity，specificity，positive and negative predictive value and accuracy of the various MMT scores is most satisfied in the posture of head full extension，tongue outside and phonation.ConclusionDuring airway assessmentin supine position，the bestposture ishead fullextension，tongue outside and phonation.

posture；phonation；Mallampati score；modified Cormach-Lehane score

R614.2

A

0258-4646（2015）08-0669-05

辽宁省自然科学基金（2014021023）

程莉莉（1989-），女，硕士研究生.

董有静，E-mail：dongyj@sj-hospital.org

2014-12-20

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