地市级医院开展体外受精-胚胎移植技术的可行性及有效性研究

彭璇巢 时 斌 倪金莲李 霞 段娟雷 美 云

江西省九江市妇幼保健院辅助生殖科，江西九江332000

地市级医院开展体外受精-胚胎移植技术的可行性及有效性研究

彭璇巢 时 斌 倪金莲▲李 霞 段娟雷 美 云

江西省九江市妇幼保健院辅助生殖科，江西九江332000

目的探讨地市级医院体独立开展体外受精-胚胎移植技术（IVF-ET）的可行性、有效性及安全性。方法回顾性分析2014年3月～2015年6月我院接受IVF-ET助孕的不孕症患者106例，其中盆腔输卵管因素不孕52例，排卵障碍20例，子宫内膜异位症4例，卵巢储备功能减退9例，不明原因不孕3例，男性不育18例，女性年龄≥35岁27例。根据患者的窦卵泡数、体重指数及年龄等因素采用不同的控制性超排卵（COH）方案。结果常规IVF-ET组89周期，卵胞浆内单精子注射（ICSI-ET）组17周期，鲜胚移植85周期，冻融胚胎移植（FET）21周期。共有64例患者确认妊娠，妊娠率60.4%，临床妊娠流产8例，流产率12.5%，宫外孕2例，宫外孕率3.1%，多胎妊娠20例，多胎妊娠率31.3%，卵巢过度刺激综合征（OHSS）2例，OHSS发生率1.9%。目前已分娩38个婴儿，男婴21个，女婴17个，男女比例1.2∶1。结论IVF-ET技术在地市级医院独立开展是安全可行有效的。

地市级医院；体外受精-胚胎移植；控制性超排卵；妊娠结局

体外受精-胚胎移植技术（In vitro fertilization embryo transfer technology，IVF-ET）是治疗不孕不育的“终极杀手”，自1978年第一例试管婴儿诞生以来，开展近40年，技术日益成熟，目前全国有百余家生殖中心，但大多集中在省会城市，随着不孕不育患者的日益攀升，仅靠国内为数不多的生殖中心已无法满足大量不孕不育患者的需求，促使地级市必须积级开展体外受精-胚胎移植技术。我院属于地市级医院，近年来积极筹备生殖中心，2014年获卫生部批准，目前已对106例患者进行IVF-ET治疗，成功率稳定在60%。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年3月～2015年6月就诊于我院的106例不孕不育患者，均符合卫生部规定的IVFET指征，三证齐全（包括身份证、结婚证和准生证），签署知情同意书，行常规IVF-ET和ICSI-ET助孕。平均年龄（31.5±4.6）岁，平均不孕年限（3.6±2.7）年，原发不孕39例，继发不孕67例。不孕原因：盆腔输卵管因素52例，排卵障碍20例，子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）4例，卵巢储备功能下降9例，不明原因3例，男性不育18例。

1.2 研究方法

1.2.1 控制性超排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）根据患者的年龄、卵巢储备功能及前次COH选择不同方案。①长方案排卵后1周左右（黄体中期），查血孕酮（P）＞5 ng/mL，经阴道超声（TVS）卵泡已排，开始皮下注射达必佳0.1或0.05mg（0.1mg/支，长春金赛药业，国药准字H20044922）进行垂体降调。若患者无排卵或月经不规则可口服避孕药（OC）进周期，于停OC前一周左右进周期。垂体降调14～21 d查血清激素，达到降调标准：促卵泡生成素（FSH）＜5U/L，促黄体生成素（LH）＜5U/L，雌二醇（E2）＜50 pg/mL，双卵巢呈静止状态，内膜厚度（EM）＜5mm。根据患者的年龄、基础窦卵泡数（AFC）、体重质数（BMI）等注射果纳芬（75 U/支，450 U/支，德国默克雪兰诺，进口药品注册号S20080030）或普丽康（50 U支、100 U/支，荷兰欧加农药业，进口药品注册号JS440200668）或丽申宝（75 U/支，丽珠药业，国药准字H440200668）（112.5～300）U/d，TVS监测排卵，当≥18 mm的卵泡数占总卵泡数的50%～60%以上时注射人绒毛膜促性腺激素（2000 U/支，丽珠药业，国药准字H44020673）（5000～10 000）U或艾泽250μg（250μg/支，德国默克雪兰诺，进口药品注册号S20130190）进行扳机，36～38 h行取卵术。②拮抗剂方案月经第2～4天（D2～4）查血清激素，当基础FSH＜15U/L，基础雌二醇（E2）＜80 pg/mL，D3予果纳芬或丽申宝（112.5～300）U/d促排卵，TVS监测卵泡，最大卵泡直径＞14 mm或E2明显上升或血LH有上升趋势开始加用思则凯0.25（0.25/支，德国默克雪兰诺，进口药品注册号JX20130315）每日皮下注射直至HCG扳机日。HCG扳机同长方案，34～36 h取卵。③短方案D2-4，空腹抽血查激素并行阴超检查，当E2＜50 pg/m L，FSH和LH均＜5 U/L，TVS：双卵巢呈静止状态，EM＜5mm时开始注射短效达必佳或达菲林0.05mg/d，D3注射果纳芬（150～300）U/d，均至HCG日，HCG扳机及取卵时机同长方案。④超长方案D2注射长效达菲林3.75mg（3.75mg/支，德国默克雪兰诺，进口药品注册号H20140298），末次注射后28 d，空腹抽血查激素并行阴超检查，如E2＜50 pg/mL，FSH和LH均＜5 U/L，TVS：卵巢功能恢复（双卵巢可见数个AFC），注射果纳芬（150～300）U/d及尿促性腺激素（HMG，75 U/支，丽珠药业，国药准字H44020673）（75～150）U/d至HCG日，HCG扳机及取卵时机同长方案。⑤微刺激方案D3口服克罗米芬（CC，50mg/片，广洲康和药业）（50～100）mg/d，D8隔日肌注HMG150 U，同时严密超声监测并测定LH、E2及P水平，当主导卵泡直径＞18mm或LH及P值较基础明显上升，皮下注射达必佳0.1mg，34 h后经阴道超声引导下穿刺取卵。

1.2.2 取卵与捡卵HCG注射34～38 h后，经B超阴道探头的引导，用17号取卵针（Cook公司）负压抽吸出卵泡液，迅速转至实验室，显微镜下检出被卵丘颗粒包绕的卵子，经培养液洗涤后，在5%的CO2培养箱37℃孵育4～6 h。

1.2.3 体外受精与胚胎培养精液经离心洗涤后按每个卵子10万～30万条精子的比例，采用液滴法将精子加到卵子的培养液滴中去，并置5%CO2培养箱中37℃孵育，加精后14～16 h将卵丘颗粒细胞拆去，观察卵子是否受精。显微镜下看到2个原核，判为受精。将受精卵在5%CO2培养箱37℃继续培养3～5 d，观察受精卵的卵裂情况。

1.2.4 胚胎移植与黄体支持在受精后2～3 d，将发育良好的胚胎用专用ET导管（Cook公司）在B超引导下移入母亲宫腔内。移植后采用黄体酮针剂或雪诺酮进行黄体支持治疗。

1.2.5 妊娠确定胚胎移植后14 d抽血查HCG，如HCG＞10U/L，确定为生化妊娠。胚胎移植后28 d经阴道B超检查确定胎儿数目、胎心搏动及胚胎着床的位置。宫内见卵黄囊定义为临床妊娠。

1.3 观察指标

妊娠率（妊娠例数/患者数）；流产率（流产例数/妊娠人数）；宫外孕率（宫外妊娠例数/妊娠人数）；多胎率（多胎妊娠例数/妊娠人数）；卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）发生率（OHSS例数/患者总数×100%）。

2 结果

2.1 妊娠成功例数

常规IVF-ET组89周期，ICSI-ET组17周期；鲜胚移植85周期，临床妊娠47例，生化妊娠7例，流产7例；FET 21周期，临床妊娠9例，生化妊娠1例，流产1例。总共64例患者确认妊娠，妊娠率60.4%，妊娠流产8例，流产率12.5%，宫外孕2例，宫外孕率3.1%。

2.2 多胎妊娠例数

64例妊娠患者，移植后28～35 d经B超确认多胎妊娠20例，多胎妊娠率31.3%。其中三胎妊娠1例，孕早期成功实施胚胎减灭术。对于确定妊娠者，每月由专职护士进行专案登记并电话随访，至今，共有20例患者分娩，已分娩38个婴儿，男婴21个，女婴17个，男女比例1.2∶1。

2.3 OHSS发生例数

共实施了106周期控制性超排卵，OHSS 2例，OHSS发生率1.9%，其中重度OHSS 1例。

3 讨论

3.1 地市级医院开展IVF-ET技术的必要性

据世界卫生组织报道，每7对夫妻中就有一对不孕夫妇，10%的夫妇存在不孕问题，20%不孕夫妇需借助人类辅助生殖技术以达到妊娠愿望[1-3]。IVF-ET技术是人类辅助生殖的核心技术[4]。自1978年世界第1例试管婴儿诞生以来，IVF-ET技术治疗不孕症得到了快速发展，我国试管婴儿的成功率从过去的30%～40%逐步提高到60%～70%，目前该项技术主要在省级医院开展，面对日益增多的不孕不育夫妇，省级医院试管中心患者门庭若市，医生不堪重负。如何解决此种局面，我们认为，地市级医院生殖医生必须积级学习先进技术，逐渐开展IVF-ET技术。我院属地级市医院，在辅助生殖领域起步较晚，我们通过“走出去，请进来”的方式，率先在江西省地市级医院开展IVF-ET技术，并通过卫生部审批正式运行。

3.2 地市级医院开展IVF-ET技术的安全性、有效性

我院自2014年开展IVF-ET技术以来，共对106例患者实施了IVF-ET助孕，共有64例患者确认妊娠，妊娠率60.4%，临床妊娠流产8例，流产率12.5%，宫外孕2例，宫外孕率3.1%，多胎妊娠20例，多胎妊娠率31.2%，卵巢过度刺激综合征（OHSS）2例，OHSS发生率3.1%，其中三胎妊娠1例，成功实施了减胎技术，宫内宫外同时妊娠1例，对宫外妊娠胚胎积极杀灭的同时保留了宫内胎儿，重度OHSS1例，经扩容补液治疗后继续妊娠。上述各项指标与国内省级生殖中心相比基本持平，表明我院的IVF-ET技术已成熟，并有能力处理各种严重的IVF-ET并发症，完全可以保证该项技术安全实施。如何保证IVF-ET技术的安全，笔者的体会是：①严格掌握IVF-ET技术的指征；②严格查对和审核制度：我院有着先进的指纹身份验证系统和居民二代身份证审查系统，一个IVF患者完成整个助孕周期需进行4次严格的身份验证，且实验室装有监控系统，接触配子/胚胎需双人核查核对；③严格执行临床与实验室质控标准；④严格执行不孕不育、辅助生殖相关诊疗技术规范、岗位职责和服务流程：IVF的指征、COS方案的选择、启动Gn的量、HCG扳机时间、授精方式均由上级医师决定，其中启动Gn的量、HCG扳机时间需两名副高以上的医师共同协商决定，而授受精方式则由临床和实验室共同讨论决定。病历书写质量实行三级管理制度。仪器/材料专人登记，各种促排卵药的生产批号均记录在控制性超排卵表上，ET管型、采卵针管型等除了记录在病历上还专案登记；⑤严格医疗保护制度；⑥良好的医患沟通，并签署各项知情同意书。充分知情同意可以加强人权意识和伦理意识，有效规范医务人员的行为，提高患者对知情服务的感受度，避免临床工作中造成的伦理灾难，最大限度保护医务人员和患者的权益，促进医生的道德义务和患者的道德权利的和谐统一，促进体外受精胚胎移植技术的不断健康发展。

3.3 影响地市级医院IVF-ET技术成功的主要因素

IVF-ET技术是治疗不孕不育的最有效也是最后的措施，但仍然不是百分之百。文献报道[5-8]，IVF-ET技术妊娠成功的关键在于：①必须准确判断排卵时间和安全无损获取成熟卵子；②必须创造适合精卵在体外能够结合并继续生长发育的实验室环境；③必须准确无误地把胚胎重新种植到母体宫腔内。我院目前IVF-ET技术的成功率稳定在60%。对于一个新成立的地市级医院试管婴儿中心，影响其成功率的主要因素总结我院的经验主要有两方面：①患者自身因素：患者的年龄、不孕原因及心理状况是影响IVF-ET技术成功率最重要的因素。年轻女性成功率较高，年龄超过38岁，卵巢储备功能减退，卵巢对外源性促排卵药不敏感，获卵少，卵母细胞质量下降，致受精率、胚胎种植率明显下降，成功率降低。输卵管性因素导致的不孕症患者实行试管婴儿治疗的成功率最高。多卵囊巢综合征导致的不孕亦可取得良好的妊娠率，但同时亦面临较高的OHSS风险。患者的心理状态是影响IVF-ET技术的又一个重要的因素。研究表明[9-11]情绪波动会使交感神经兴奋，引起儿茶酚胺释放出过多，从而导致子宫平滑肌收缩，进而影响胚胎的着床而降低临床妊娠率。此外尚有研究结果发现[12-15]接受过心理治疗、解除压力的患者比未经过心理治疗的患者在年龄、不孕原因、治疗计划、用药量、胚胎质量都基本相同的情况下，受孕率几乎高1倍。③医疗技术水平：个体化的控制性超排卵方案和良好的胚胎培养技术水平是影响IVF-ET技术的核心环节。合适的控制性超排卵方案、合理的药物启动时间、促排卵天数以及扳机时机为获取理想数目、高质量的卵子提供保障。胚胎培养技术是实验室取得良好胚胎的基本条件。实验室空气质量是胚胎培养技术的前提条件，本院实验室采用最先进的层流净化系统，大大改善了实验室内的空气质量。此外胚胎培养液、塑料器皿等耗材在使用前都均进行严格检测，确定对胚胎的生长无害、无毒。实验室人员对胚胎的操作全过程要求轻柔、熟练、迅速，不人为对胚胎造成伤害。

综上所述，基层地市级医院开展IVF-ET技术是可行的、安全有效的，与省级大医院或专科医院相比，条件更艰苦，努力做好临床、实验室及护理的完美配合，从细微处着手，善于借鉴他人的经验与实际情况相结合，努力提高IVF-ET技术，可使这项高新技术更安全更广泛地开展，造福广大不孕不育夫妇。

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The feasibility and validity of municipal hospital in independent developing of IVF-ET technique

PENG Xuan CHAO Shibin NIJinlian LIXia DUAN Juan LEIMeiyun
Assisted Reproductive Department of Maternal and Child Health Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province，Jiujiang 332000，China

ObjectiveTo discuss feasibility，validity and security of municipal hospital in independent developing of Vitro Fertilization-Embryo Transfer（IVF-ET）technique.M ethodsRetrospectively analyzed the 106 cases of infertility patients who receiving IVF-ET help pregnancy from March 2014 to June 2015 in our hospital，including pelvic tubal factor infertility 52 cases，ovulation obstacle 20 cases，endometriosis 4 cases，decreased ovarian reserve function of 9 casesand unknown reason infertility in 3 patients，18 casesofmale infertility，women age over 35 years old 27 cases. According to the patients’different factors such as antral follicle count，bodymass index and age，using different controlled ovarian hyperstimulation（COH）.Resu ltsConventional IVF-ET group 89 cycles，intracytoplasmic sperm injection（ICSI-ET）group of17 cycles，fresh embryo transplantation 85 cycles，frozen-thawed embryo transfer（FET）21 cycles. A total of 64 patients were confirmed pregnancy，the pregnancy rate was 60.4%;8 cases of clinical pregnancy abortion，abortion rate was 12.5%，2 cases of ectopic pregnancy，ectopic pregnancy rate was 3.1%，20 cases ofmultiple pregnancy，multiple pregnancy ratewas31.3%，2 casesofovarian hyperstimulation syndrome（OHSS），OHSSincidence was1.9%.Now our hospital delivered 38 babies，including 21 baby boys，17 girls，the sex ratiowas 1.2∶1.ConclusionIndependent developing IVF-ET technology inmunicipal hospitalwas safe，feasible and effective.

Municipal hospital；IVF-ET；COH；Pregnancy outcomes

R321-33

B

1673-9701（2015）36-0074-04

2015-11-04）

▲通讯作者