不同分型大脑中动脉动脉瘤的手术策略及预后分析

蒋峰 张增辉

不同分型大脑中动脉动脉瘤的手术策略及预后分析

蒋峰 张增辉

大脑中动脉（MCA）是脑动脉瘤发生的常见部位之一，MCA动脉瘤发病率占颅内动脉瘤的20.0%～25.0%[1]，在Dashti等[2-4]的系列报道中占48.0%。依据解剖部位不同分为近端（M1段）、分叉部（M2段）及远端（M3段）动脉瘤，不同部位MCA动脉瘤的手术治疗及预后各有其特点，笔者回顾分析了近年来行显微手术治疗的MCA动脉瘤的临床及影像学特点，探讨MCA动脉瘤患者的手术治疗策略及影响预后的相关因素。

1 对象和方法

1.1 对象 2001年1月至2013年12月在本院手术治疗的MCA动脉瘤患者共60例（65个动脉瘤），其中男29例，女31例，年龄18～73岁，平均（56±12）岁。以出血为首发症状者54例（90.0%），其中Hunt-Hess分级为：Ⅰ级6例、Ⅱ级7例、Ⅲ级15例、Ⅳ级16例、Ⅴ级10例；因头痛、头晕行头颅CT或MRI或磁共振血管造影（MRA）或CT血管造影（CTA）检查发现的未破裂动脉瘤6例（10.0%）。所有患者术前均行全脑血管造影检查，动脉瘤位于M1段7例、M2段46例、M3段3例，1例动脉瘤合并位于M1段和M2段，1例在M1、M2和M3各段均发现动脉瘤，另有双侧MCA动脉瘤2例。伴随动脉瘤：位于前交通动脉2例、后交通动脉1例、后循环（基底动脉顶端、小脑后下动脉）1例，其他还有颈内动脉眼段动脉瘤1例、大脑前动脉动脉瘤1例，见表1。

1.2 动脉瘤分型 依动脉瘤的位置可分为M1、M2及M3段，依动脉瘤的大小可分为小型（S）、中等（M）、大型（L）及巨大型（G），见表1。根据动脉瘤的指向，M1段可分为上壁和下壁型[5]，本组分别为4例和3例，见图1。M2段动脉瘤依据Yasargil[6]的方法分为前上、后方和下型，本组分别为16、24和6例，见图2。

表1 MCA动脉瘤患者的临床资料（例）

1.3 手术方法 所有患者均采用常规翼点经侧裂入路，大多数未破裂动脉瘤，术中直接打开外侧裂，破裂和部分未破裂动脉瘤首先打开颈动脉池、鞍上池释放脑脊液。伴明显血肿、脑组织张力高者，先清除部分血肿，待脑组织张力下降后分离侧裂，在最后夹闭动脉瘤颈前要确保载瘤动脉和附近的穿支动脉游离于动脉瘤夹外。分离动脉瘤颈困难或大型复杂的动脉瘤需临时阻断血流时，阻断的时间尽可能短。夹闭后用多普勒检测载瘤动脉以及穿支动脉是否通畅。

1.3.1 M1段动脉瘤手术方法 在指向颞侧（下壁型）动脉瘤中，选择从远侧开始分离，确认侧裂的动脉分支，随后向M1段的主干分离以便于控制；在指向额侧（上壁型）动脉瘤中（见图1），牵拉额叶可能导致动脉瘤破裂，故从颈内动脉分叉部开始分离，此型动脉瘤常有分支血管包埋于动脉瘤壁，需仔细分离，尤其应注意豆纹动脉。

图1 M1段上壁型未破裂动脉瘤术前及术后影像学检查（A：MRI可见动脉瘤；B：DSA重建图像；C：CTA重建图像；D-E为术中所见；F：术后造影复查；G：术后脑梗死）

1.3.2 M2段动脉瘤手术方法 后方型，又称分叉间型动脉瘤位于M2段分叉之间（见图2A-B），显露M1及M2段分支时有时需临时阻断M1段或颈内动脉使动脉瘤变软，以便分离瘤颈，因MCA血流代偿少，术中尤其需要保护M2段的血流。前上型动脉瘤（见图2C-E）常与覆盖在外侧裂的蛛网膜粘连，分离时可能导致动脉瘤破裂，故先分离M1段便于控制。下型动脉瘤在M2段分叉的后方（见图2F-H），指向脑岛的表面，术中应使患者头位向对侧旋转25°～30°，由远到近分离M2段、分叉及M1段，夹闭动脉瘤时应注意一些小的穿支动脉。

1.3.3 伴随动脉瘤处理原则 MCA动脉瘤常伴其他部位动脉瘤，处理原则是在同一入路中处理相关动脉瘤，先夹闭破裂动脉瘤，若夹闭困难或脑肿胀时不建议处理其他动脉瘤。

1.4 随访 患者出院后3个月复查头颅CT或MRA；6个月、1年时复查全脑血管造影，而后每1～2年复查全脑血管造影，了解夹闭后动脉瘤和颅内情况。本组患者随访时间6个月～8年，平均3.5年。随访至今，有3例患者因其他疾病死亡，5例因各种原因失访。

1.5 手术相关并发症评估 若影像学检查有缺血表现，而无临床症状和体征，则认为无手术相关并发症；反之，若患者意识状况变差或新出现神经功能缺失的症状和体征，则认为有手术相关的缺血性损伤[5]。术后4个月评估GOS：5分为正常，4分为中度残疾，3分为重度残疾，2分为植物状态，1分为死亡。

1.6 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以表示，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 不同分型动脉瘤夹闭情况 除1例M1段未破裂梭形动脉瘤因瘤壁钙化未行夹闭治疗，1例M2段复杂型动脉瘤行包裹术，1例对侧未破裂MCA动脉瘤随访观察外，其余动脉瘤均成功夹闭。多发MCA动脉瘤共4例，1例同侧M1+M2段动脉瘤、1例M1+M2+M3段动脉瘤均一次性手术夹闭，2例双侧动脉瘤中1例分两次手术夹闭，另1例仅夹闭出血的动脉瘤，对侧未破裂者随访。本组患者M1段动脉瘤分别合并其他部位动脉瘤1个、合并M2段动脉瘤3个、合并M3段动脉瘤1个。同时夹闭的伴随动脉瘤包括前交通、后交通以及同侧大脑前动脉A1等3个动脉瘤，2个栓塞动脉瘤（包括颈内动脉眼段、基底动脉顶端），1个对侧大脑前动脉A2段的未破裂动脉瘤观察随访。

2.2 患者预后情况 本组患者中GOS 5分45例，4分6例，3分7例，2分1例，死亡1例。

2.3 术后相关的并发症发生情况 术后发生脑积水2例，行脑室-腹腔分流术后好转，1例患者并发硬膜下血肿，行血肿清除术后恢复良好。术后头颅CT复查有缺血表现的患者共9例，其中男4例，女5例，平均年龄（58±5）岁。6例患者术后出现偏瘫和（或）失语，其中2例意识状态变差再次行去骨瓣减压术，结果1例死亡、1例植物状态，其余4例患者通过药物治疗有不同程度恢复；3例无明显症状和体征。故手术相关缺血性损伤并发症发生率为10.0%，其中动脉瘤位于M1段1例，为上壁型，位于M2段4例（前上型1例、后方型2例、下型1例）、位于M3段1例，不同位置MCA动脉瘤术后缺血性损伤的发生率比较有统计学差异（χ2=6.14，P＜0.05）。

图2 M2段动脉瘤术前及术后影像学检查（A：术前DSA提示为前上型；B：术中所见；C：术中夹闭动脉瘤；D：术前DSA提示为后方型；E：术中夹闭动脉瘤；F：术前DSA提示为下型；G：术中显露；H：术中夹闭动脉瘤）

3 讨论

手术夹闭颅内动脉瘤曾经是治疗的唯一手段，自20世纪90年代以来，血管内治疗有逐渐取代夹闭手术的趋势。近年来报道显示随访5年后两种治疗方式的疗效差异并不明显；且夹闭手术易于到达特殊的血管部位，尤其是对于M2段动脉瘤，夹闭手术优于血管内治疗[7-11]。Dashti等[2-4]回顾了芬兰的MCA动脉瘤病例后认为夹闭手术仍然是最好的治疗手段。

3.1 MCA动脉瘤的发生率 MCA动脉瘤依据发生部位可分为M1、M2及M3段动脉瘤，其中以M2段动脉瘤最常见，本研究单发动脉瘤组中上述3种不同部位动脉瘤发生率分别为11.7%、76.7%、5.0%，与Dashti等[2-4]的报道相似，分别为15.0%、80.0%和5.0%。

3.2 分型

3.2.1 M1段动脉瘤 MCA的M1段从颈内动脉分叉处延伸，走行到近脑岛水平分叉，分成上干和下干，从而形成MCA分叉部，在处理M1段动脉瘤时术中需仔细辨认M1上分支（额支或颞支），临床上分为上壁和下壁型动脉瘤就分别与这两个分支有关。当外侧豆纹动脉群位于动脉瘤的内下方时，术中电凝和夹闭动脉瘤时要注意保护。

3.2.2 M2段动脉瘤 其定位和显露与外侧裂的深度、M1段的长度、分叉上下干的角度、动脉瘤顶的指向以及是否存在血肿等有关。Yasargil[6]根据瘤顶在外侧裂的指向分为3型：前上型，指向外侧裂，进一步分为内侧和外侧，瘤顶与外侧裂蛛网膜粘连，甚至可能与硬脑膜粘连，在暴露过程中有早期破裂的风险；后方型在M2段之间；下型指向脑岛，豆纹动脉位于下内侧，与动脉瘤基底关系密切，在处理动脉瘤的过程中见到豆纹动脉非常重要。Dashti等[3]分为5型：分支间型，动脉瘤位于M2段分支间，基底或多或少累及M2段；下型、外侧型、脑岛型则不累及M2段；复杂型动脉瘤，为大或巨大动脉瘤，瘤顶指向多个方向，与M1、M2段关系密切。本组采用Yasargil[6]的分类，相对比较简单，术前了解这些分类，根据动脉瘤的指向，术中采取不同的策略，可以有效降低术后并发症的发生[12]。

3.2.3 M3段动脉瘤 是指MCA分叉到MCA分支或周围支的动脉瘤，在MCA动脉瘤中的发生率最低，约1.1%～5.0%，出血的比例约23.0%，低于M1和M2段动脉瘤，而本组的3例动脉瘤均发生出血。由于M3段动脉瘤位于侧裂池的深面，MCA远侧分支之间，定位较困难，尤其较小者，有时术中需辅以导航，由于缺乏侧支循环，有时需行血管重建技术。

3.3 MCA动脉瘤患者预后的相关因素 本研究显示MCA动脉瘤患者术后的预后与有无血肿、SAH的严重程度等有关，与文献报道相似。Ha等[5]和Saito等[13]发现MCA动脉瘤患者术后发生症状性血管痉挛与MCA所致颅内血肿的部位有关，侧裂内血肿显著多于皮层下血肿，本组亦有相似发现，但例数较少，无统计学差异。另一方面，手术相关的缺血性并发症与动脉瘤的分型亦有关，本组M1段动脉瘤中发生缺血性并发症主要见于上壁型动脉瘤，与Ha等[5]的报道一致，可能由于上壁型动脉瘤与豆纹动脉关系密切，因此在手术夹闭过程中一定要确认和保护豆纹动脉。术中临时阻断载瘤动脉可以减低术中动脉瘤破裂出血的风险，但另一方面也可导致被阻断血管血流缓慢，血管壁内皮细胞和平滑肌发生损伤、附壁血栓形成，而且动脉多次阻断后还可能引起脑组织的缺血-再灌注损伤。阻断超过20min，患者术后发生脑梗死的概率将提高9.4倍。

控制性低血压（IH）脑动脉瘤手术要求麻醉平稳，适当使用IH技术可以减少术中瘤体破裂的发生、减少手术出血。但随着平均动脉压进一步下降，脑血管自动调节机制可能丧失，致使脑血流量下降。由于动脉瘤性SAH（aSAH）的患者脑血管反应性和自动调节机制常不健全，低血压更易引起脑缺血。

其他的预后相关因素包括患者年龄、性别、高血压病等合并症病史，目前尚无报道患者性别与脑缺血相关。高龄患者的血管壁多已出现动脉粥样硬化的表现，脑血管自动调节能力、侧支循环代偿能力均已下降，因此成为脑缺血的易患人群。本组发现50岁以上患者术后易发生缺血性并发症。此外本组多例有高血压病史的患者术后发生脑梗死，目前机制尚不清楚，可能与此类患者缺血耐受性差有关。瘤体形状不规则者（如蛇形动脉瘤），术中需反复调整动脉瘤夹位置，分离暴露时易发生动脉瘤破裂，使手术难度增加，甚至需要长时间或反复多次阻断载瘤动脉，且易造成病灶夹闭不全，即动脉瘤残留。而分离暴露病灶或牵拉脑叶时则易导致脑组织或血管损伤。

多数学者仍认为术中动脉瘤破裂（IAR）对患者预后极其不利。IAR造成的脑缺血性并发症的原因可能为：（1）当脑动脉瘤破裂时，载瘤动脉血管顺应性下降，血液自破裂处流出到血管腔外，而不再经由穿支动脉或侧支循环供应临近脑组织，从而导致周围区域脑组织缺血。（2）发生IAR时，将加大操作难度，尤其在显露病灶之前发生IAR，此时通常需要临时阻断供血血管，甚至配合术中降压以减少出血，这样可能造成缺血性并发症，而且仓促夹闭血管容易引起周围血管的损伤，从而可能加重缺血。（3）IAR形成的SAH也能加重脑血管痉挛的发生。

MCA动脉瘤夹闭手术目前已比较成熟，总体预后良好，但不同分型的MAC动脉瘤预后仍有区别，且术前患者病情轻重及术中的情况都对预后有一定影响，因此，术前明确动脉瘤的分型，制定对应的手术策略对改善预后有着至关重要的作用。

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2015-03-26）

（本文编辑：胥昀）

316000 浙江省舟山医院神经外科