子宫动脉介入化疗栓塞术在瘢痕妊娠治疗中的应用体会

吴恩柱 刘璋 柏瑞 王博 谢艳碧 邱子维 辜为为 刘红娥

子宫动脉介入化疗栓塞术在瘢痕妊娠治疗中的应用体会

吴恩柱 刘璋 柏瑞 王博 谢艳碧 邱子维 辜为为 刘红娥

目的 探讨子宫动脉介入化疗栓塞术在瘢痕妊娠治疗中的价值。方法 17例瘢痕妊娠患者, 其中14例于妇科清宫术前行双侧子宫动脉化疗栓塞术, 3例为传统保守治疗致使子宫动脉出血后, 经子宫动脉化疗栓塞术后再行清宫术。根据介入手术成功率及清宫术中子宫动脉出血率评价疗效。结果 术后造影双侧子宫动脉栓塞15例(88.2%)。一侧子宫动脉栓塞另一侧髂内动脉栓塞2例(11.8%)。随访清宫术前行介入手术的14例患者在清宫术过程中未出现大量子宫动脉出血, 3例患者传统保守治疗致使子宫动脉血后, 再行子宫动脉化疗栓塞术, 再次清宫过程中亦未见明显出血。结论 经子宫动脉介入化疗栓塞术治疗瘢痕妊娠, 能有效预防和控制子宫动脉出血, 减少清宫过程中子宫动脉出血的危险,是治疗瘢痕妊娠安全、有效的方法之一。

瘢痕妊娠；子宫动脉；介入化疗；栓塞

瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是指胚胎着床的部位是子宫峡部的前壁(原来剖宫产瘢痕处), 是异位妊娠的一种特殊类型［1］。其发病与既往剖宫产手术有关, 是剖宫产术后远期潜在的严重并发症之一［2］。CSP目前尚无统一治疗标准, 在其观察治疗或清宫中均可能发生难以控制的大出血,患者多要切除子宫, 对于尚有生育要求的患者来说严重影响其生活质量。本文就子宫动脉介入化疗栓塞术在CSP患者治疗中的应用谈一些体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012～2014年广州开发区医院妇产科收治的CSP患者17例, 平均年龄(32±8)岁, 妊娠距剖宫产术后1～9年, 临床停经时间45～93 d, 平均停经时间(58±12)d, 其中9例伴有阴道出血, 治疗前均由超声诊断为CSP。

1.2 介入手术方法 右腹股沟处常规消毒、铺巾后, 在利多卡因局部麻醉下, 经右侧股动脉以Seldinger’s法穿刺成功后将造影导管在亲水导丝引导下超选入子宫动脉内(超选困难时可将导管头至于髂内动脉近子宫动脉开口处)。造影证实靶血管后, 于一侧子宫动脉内注入甲氨蝶呤50 mg(1 mg/kg)行灌注化疗, 再以明胶海绵颗粒(1～3 mm)栓塞双侧子宫动脉,栓塞后造影证实子宫动脉闭塞后, 拔管压迫止血, 加压包扎伤口。

1.3 术后观察及处理 右侧下肢绝对制动6～8 h, 平卧24 h。

保留导尿管24 h, 严密观察血压、脉搏、腹痛及阴道出血等情况。化疗栓塞治疗后24～48 h内行清宫术, 清宫术后复查血绒毛膜促性腺激素、孕酮等指标, 并复查超声了解有无残留物等情况。

2 结果

2.1 造影结果 17例患者在介入手术中均见双侧子宫不同程度迂曲、增粗, 侧枝循环丰富, 5例可见造影剂外溢, 15例(88.2%)行双侧子宫动脉内化疗、栓塞, 2例(11.8%)右侧子宫动脉超选困难, 改将导管末端置于侧髂内动脉近子宫动脉开口处后行栓塞术, 后造影复查显示全部栓塞成功。

2.2 疗效观察 14例预防性子宫动脉化疗栓塞术后, 妇科清宫过程中未见明显出血, 3例传统保守治疗致使子宫动脉出血后, 再行子宫动脉化疗栓塞术止血后, 妇科清宫术过程中亦未见明显出血。17例患者均保留了子宫。清宫术后查血象、肝功能基本正常, 血绒毛膜促性腺激素清宫术后3～7 d恢复正常；孕酮与清宫术后4～7 d降至未孕状态；于清宫术后24～90 d月经恢复。17例患者术后均出现不同程度的下腹胀痛, 2～3 d后下腹痛均有缓解或消失, 无一例出现异位栓塞、闭经及其他严重并发症, 全部患者均治愈出院。

3 讨论

CSP为受精卵种植于切口瘢痕表面, 属于特殊异位妊娠,由于受精卵着床于子宫瘢痕组织内, 其所需血供难以维持,常导致早期胚胎发育受限或死亡, 甚者导致流产［3］。由于瘢痕处肌肉组织少, 收缩能力弱, 胚胎附着面血供丰富, 以至于流产后血窦不易关闭, 止血难度大, 极易导致大出血的发生, 甚至危及生命。

目前CSP主要通过停经、下腹痛、阴道流血等临床症状结合血人绒毛膜促性腺激素(HCG)明显升高等实验室检查结果及超声影像表现进行诊断［4］。现今对于CSP的治疗尚无统一规范标准, 但均以杀死胚胎、消除妊娠组织、保留患者生育能力等作为治疗目标。传统治疗方法包括甲氨蝶呤单纯化疗, 宫腔镜下病灶去除术或经腹瘢痕妊娠组织清除术等。但传统治疗方法有着副作用较大、发生子宫大出血的风险高等弊端。

经股动脉双侧子宫动脉化疗栓塞术在治疗CSP方面较传统治疗方法有着明显的优越性, 表现在：①能有效预防并控制CSP导致的出血；②提高局部化疗药物浓度, 提高疗效、缩短治疗周期, 同时减少化疗所带来的全身副作用；③降低清宫时出血风险；④相对无孕龄周期限制；⑤在传统保守治疗无效时可作为重要的补救措施。本次对17例瘢痕妊娠患者行子宫动脉化疗栓塞治疗的研究结果表明, 14例患者因在确诊CSP后, 均以子宫动脉化疗栓塞术作为首选治疗, 在妇科清宫术中均无大出血征象, 而3例未以子宫动脉化疗栓塞作为首选治疗的患者, 在妇科清宫术过程中均有不同程度的子宫动脉出血征象。17例患者行子宫动脉化疗栓塞术后HCG下降快, 月经恢复周期短。说明介入治疗后患者卵巢功能未见明显异常。

综上所述, 在以患者利益最大化, 减少患者术中风险,保留患者生育能力为前提下, 子宫动脉化疗栓塞术对于目前治疗CSP是一种安全、有效的治疗方法。

［1］ 瞿华.剖宫产瘢痕妊娠介入治疗29例临床分析.全科医学临床与教育, 2012, 10(3):324-326.

［2］ 艾志刚, 高淑凤, 张学辉.子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠.介入放射学杂志, 2010(11):901-904.

［3］ 陈春林, 刘萍.妇产科放射介入治疗学.北京:人民卫生出版社, 2003:236.

［4］ 杨文娟.血管介入在治疗子宫瘢痕妊娠中的应用.中国当代医药, 2014, 21(7):187-188.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.19.132

2015-01-15］

510000 广州开发区医院放射科