尿毒症患者心脏病变的超声观察及相关因素分析

刘红霞

尿毒症患者心脏病变的超声观察及相关因素分析

刘红霞

目的 探讨心脏超声在评价尿毒症患者心脏结构、功能方面病理改变的价值。方法 运用常规多普勒超声测定120例尿毒症患者的主动脉(AO)、左心房(LA)、左心室(LV)、室间隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(PWT)、左室射血分数(EF)、左室短轴缩短率(FS)、每搏量(SV)、二尖瓣口峰值速度比率(E/A)。运用心肌背向散射参数测定心肌背向散射积分(IBS)、心肌背向散射积分周期变化幅度(CVIB)和CVIB/IBS比值等参数, 并与100例正常体检者对照, 综合病程、病史、病理改变综合分析。结果 尿毒症患者约80.0%左心房扩大、约66.7%左心室扩大, 约65.0%室间隔增厚、约76.6%左室后壁增厚, 约85.0%左室重量指数(LVMI)超重, A峰升高、E/A＜1或＞2者共约占75.0%, VE/VA、CVIB/IBS均不同程度减低。心肌回声不均匀增强或弥漫性增强、同时伴有心包积液、瓣膜增厚钙化、返流等病理变化。结论 心脏超声可做为尿毒症患者常规检查项目, 尤其是心肌背向散射积分测定的联合应用, 不仅可及时检出尿毒症心脏病变, 提示患者预后, 而且可指导临床治疗。

尿毒症；心脏病变；超声观察

尿毒症心脏损害是尿毒症患者极为常见的并发症, 临床表现为呼吸困难、心前区疼痛、心悸、胸闷、心律失常等,是尿毒症患者的主要死亡原因之一, 因此, 对尿毒症心脏损害的早期发现及正确诊断对指导临床治疗、挽救患者生命具有重要意义。下面通过对120例尿毒症患者的心脏超声检查结果回顾总结, 并与100例正常体检者对照分析, 旨在探讨尿毒症患者的心脏结构及功能的病理改变, 以指导临床诊断和治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年5月～2014年8月内黄县中医院及安阳市第六人民医院确诊的尿毒症患者120例, 男70例,女50例, 年龄15～76岁, 平均年龄45.5岁, 病程1～18年,均不同程度具有胸闷、气促、乏力、水肿等症状, 其中合并高血压93例, 合并贫血92例, 合并继发甲状旁腺功能亢进70例, 行3次以上血液透析治疗的30例。正常对照组100例, 采取安阳市第六人民医院体检中心资料, 男50例, 女50例, 年龄20～75岁, 平均年龄47.5岁, 均无高血压病史, 身高、体重、血常规、肾功能、心脏彩超检查各项资料齐全的健康体检者。两组年龄、性别等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 受检者取仰卧位及左侧卧位, 使用飞利普HD15型彩色多普勒超声仪, 2～4 MHz凸阵探头, 常规测量左心室、左心房、主动脉、室间隔厚度、左室后壁厚度, 并根据Devereux公式计算左室重量指数, 用脉冲多普勒测量舒张期二尖瓣血流频谱, 测量左室舒张早期血流峰值速度(E峰)、左室舒张末期血流峰值速度(A峰), 测量峰值速度比率(E/A)。用M型超声测定SV、EF、FS。将仪器调节至AD-IBS分析状态, 调节增益使心内膜最佳显示, 并使左心室长轴观室间隔和左室后壁信号强度一致。采集IBS图像, 存盘后分析,将取样框置于室间隔、左室后壁中部心肌层内, 取样跟踪避开心内膜或心外膜信号的干扰, 记录每个IBS均值和IBS周期性变化幅度。

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

120例尿毒症患者心脏超声检查均有不同程度的心脏结构及功能病理改变, 表现为LA增大者约占80.0%(96/120), LV增大者约占66.7%(80/120), 右室(RV)增大者约占40.0%(48/120), AO增宽者约占41.7%(50/120), IVST增厚者约占65.0%(78/120), PWT增厚者约占76.7%(92/120), LVMI超重者约占85.0%(102/120)。EF、FS下降者均为32.5%(39/120), SV增高者约为65.0%(78/120)。二尖瓣峰值速度比率E/A＜1或E/A＞2者共计90例, 约占75.0%。IBS均不同程度增高, CVIB/IBS均不同程度降低, 二尖瓣返流者约占74.2%(89/120),主动脉瓣返流者约占32.5% (39/120), 三尖瓣返流者约占35.0%(42/120), 肺动脉瓣返流者约占27.5%(33/120), 心包积液者约占48.3%(58/120), 与100例正常对照组比较, 尿毒症组LA、LV、LVMI明显高于正常对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。尿毒症组A峰升高、E/A值＜1或＞2, 与正常对照组对比差异有统计学意义(P＜0.05)。尿毒症组IBS增高, CVIB、CVIB/IBS、VE/VA比值下降, 与正常对照组对比差异具有统计学意义(P＜0.05)。心肌回声不均匀增强(47/120)或弥漫性增强(53/120)与正常对照组对比, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 尿毒症患者心脏病理改变的病理基础及相关因素 尿毒症心脏病理改变表现各异, 致病因素多种多样, 其主要因素与尿毒症毒素的毒性作用有关, 同时也与多种体液因子或营养素的缺乏有关。尿毒症患者体液内约有200多种物质的浓度高于正常, 但可能具有尿毒症毒性作用的物质约有30余种［1］。由于毒素排出障碍, 抑制心肌细胞能量代谢, 使心肌细胞的功能减退, 导致一系列的心脏病理改变, 其中心肌间质纤维化是尿毒症患者心脏损害的病理基础, 间质纤维化可造成心肌收缩功能障碍, 左心室顺应性减低和心律失常［2］。尿毒症患者长期高血压、贫血、继发甲状旁腺功能亢进、血液透析的不充分等均可导致心肌损伤。

3.2 尿毒症患者的二维超声心动图特点 在心脏结构方面：尿毒症组与正常对照组相比, 心室腔内径明显增大, 且以LA、LV增大更为明显, 室间隔及左室后壁厚度增加, LVMI明显超重, 120例尿毒症患者中病史1～10年者76例, LVMI超重者约78.9%(60/76), 11～18年者44例, LVMI超重者约95.5%(42/44), 说明LVMI超重与病程长短、病情轻重呈正相关。在心肌回声方面：正常对照组心肌回声呈细小点状均匀回声, 尿毒症患者肥厚的心肌回声粗糙、增强、强弱不均、内部呈点、片、条状强回声光点, 心内膜回声也明显增强呈“蛋壳征”［3］, 这是由于尿毒症患者尿磷排出减少, 血磷增高, 血钙下降、引起钙沉积而导致的心肌密度改变, 同时也可引起瓣膜钙化, 导致瓣膜返流。

3.3 尿毒症患者心功能不全的特点 120例尿毒症患者均有明显的左心功能不全的症状, 表现为劳累性呼吸困难、端坐呼吸、胸闷、心悸等, 心脏超声检查结果显示：反映左室收缩功能的指标EF、FS虽然67.5%(81/120)的检测值仍在正常范围内, 但均不同程度低于正常对照组。超声观察中还发现, 心肌回声的改变与心肌收缩功能密切相关, 心肌回声越强, 室壁运动越弱, 收缩期增厚率越低, EF、FS也相应减低, 因此测定EF、FS值并结合心肌回声改变可预测心脏收缩功能不全的程度。反映左室泵血功能的指标SV与正常对照组比较有不同程度的增高, 与临床表现相比呈现不同步的状况。因此, 当左心室内径增大时, SV的升降并不能真实客观的反映左室泵血功能的高低。这种现象的发生, 可能是由于左心室扩大、前负荷增加, 从而造成左室排血量增加, 但并不意味着收缩功能增加。作者运用超声背向散射技术测定了120例尿毒症组及100例正常对照组的IBS和CVIB, 通过IBS参数曲线对心肌状况进行评价, 结果显示：尿毒症组IBS明显高于正常对照组, 印证了文献报道的心肌纤维化程度高者心肌IBS增高, 心肌间质胶原沉积是决定病变心肌组织背向散射的主要因素, IBS越高, 说明心肌纤维化程度越重, 提示心功能越低。CVIB、CVIB/IBS比值明显低于正常对照组, CVIB、CVIB/IBS比值越低, 提示心肌收缩功能越低。

120例尿毒症患者中, 反映左室舒张功能的指标：二尖瓣血流频谱E峰、A峰、E/A值均有变化, E峰变化与正常对照组相比差异无统计学意义(P＞0.05), A峰明显升高,与正常对照组差异具有统计学意义(P＜0.05), E/A值与正常对照组相比, 尤其是＜60岁者两组间对比, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。在正常对照组：＜60岁的人群58例中E/ A＜1者仅占6.9%(4/58), ＞60岁的人群42例中E/A＜1者约占45.2%(19/42), 说明E峰随年龄的增加而降低, A峰随年龄的增加而升高, 年龄越大, E/A＜1所占的比例越高, 提示正常人群E/A值的变化与年龄呈正相关。因此, 在评价正常人群的二尖瓣血流频谱时, 必须考虑到年龄因素的影响, 这是由于随着年龄的增大, 心肌迟缓速率有缓慢下降的趋势, 导致舒张早期左心室充盈减少而舒张晚期的左心房收缩代偿增加［4］。在尿毒症组：＜60岁的75例患者中E/A＜1者或E/A＞2者共计56例, 约占74.7%, ＞60岁的45例患者中E/A＜1或E/A＞2者共计34例, 约占75.6%, 说明尿毒症患者E/A值的变化与年龄的相关性不显著。

综上所述, 二维、M型、多普勒超声心动图及超声背向散射技术的联合运用, 不仅可观察患者心脏结构及回声的病理改变, 而且通过心脏功能各项指标的测定, 可及时、正确评定心功能, 提示患者预后, 使临床医生对患者心功能损害程度有明确的认识, 有助于早期明确诊断及合理治疗, 为提高患者生存率提供了前提。

［1］ 陆再英, 钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社, 2011:551-553.

［2］ 叶任高, 李幼姬, 刘冠贤.临床肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社, 2007:555.

［3］ 周永昌, 郭万学.超声医学.第5版.北京：科学技术文献出版社, 2006:381-383.

［4］ 姜玉新, 张运.超声医学高级教程.北京：人民军医出版社, 2012:117.

Ultrasonic observation of heart lesion and analysis of related factors in uremia patients

LIU Hong-xia. Department of Ultrasound, Henan Neihuang County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Anyang 456300, China

Objective To investigate value of cardiac ultrasound for evaluation of pathologic change in cardiac structure and function in uremia patients.Methods Conventional Doppler ultrasound was applied to detect aorta (AO), left atrium (LA), left ventricle (LV), interventricular septal thickness (IVST), left ventricular posterior wall thickness (PWT), left ventricular ejection fraction (EF), left ventricular fractional shortening (FS), stroke volume (SV), and mitral valve mouth peak velocity ratio (E/A) in 120 uremia patients.Myocardial backscatter parameters was applied to detect integrated backscatter (IBS), cyclic variation of integrated backscatter (CVIB), and CVIB/IBS ratio.Comparison was made with 100 normal people, and comprehensive analysis was made along with course of disease, medical history, and pathologic change.Results Uremia patients had 80.0% of left atrium distension, 66.7% of left ventricular distension, 65.0% of interventricular septum incrassation, 76.6% of posterior wall of left ventricle incrassation, 85.0% of left ventricular mass index (LVMI), 75.0% of A peak increase, E/A ＜1 or ＞2, and decreased VE/VA, CVIB/IBS.Myocardial echo had nonhomegeneous or diffuse enhancement, along with pathological changes of hydropericardium, incrassation and calcification of valve, and reflux.Conclusion Cardiac ultrasound can be applied as conventional examination item for uremia, especially its combination with integrated backscatter detection.This method can not only provide timely detection of heart lesion in uremia for showing prognosis, but also provide guidance for clinical treatment.

Uremia; Heart lesion; Ultrasonic observation

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.19.011

2015-01-04］

456300 河南省内黄县中医院超声科