中医药治疗糖尿病周围神经病变研究进展*

2015-02-02罗焰然周卓宁

中国医学创新 2015年12期

罗焰然周卓宁

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病（DM）最为常见的慢性并发症，常常累积多个神经组织，发病率高，范围广，症状多变，致残率高，对糖尿病患者生存质量和寿命构成严重威胁，并且对我国，甚至全球都造成了巨大经济和社会负担，所以说有效防治 DPN 已成为了急需解决的公共卫生问题。

糖尿病周围神经病变（DPN）作为糖尿病最为常见的慢性并发症之一，在临床发病率较高，占糖尿病的40%~71%[1]，其发生与病程的长短及病情轻重有很大的关系。有学者做过研究，糖尿病发病5年，本病发病率为10%，10年后为48%。且随着病程进展，发病率呈逐渐增高的趋势[2]。方圻[3]统计早期糖尿病并发神经病变为10%，25年后发病率高达50%，2型较之1型更高，可达70%，目前DPN是糖尿病患者致残的主要原因之一，严重危害患者的身体健康。因此积极寻找和努力探索防治DPN的有效方法和药物，已成为国内外糖尿病研究的热点。现代医学认为DPN发病机制十分复杂，并非单一因素所导致，其发病机制的多样性和复杂性使现代医学对DPN的治疗存在一定的局限性。疗效也不十分确切，然而我国传统医学对DPN治疗有多种有效手段，具备着综合治疗优势。近些年来，中医药治疗DPN研究不断深入，取得了一定的成果，现将中医药治疗DPN的研究进展综述如下。

1 对DPN的认识

我国传统医学并无明确提出糖尿病周围神经病变（DPN）这一病名，但历代医家对此病有一定的阐述和认识。DPN可归属于祖国传统医学的、“痿证”、“不仁”、“痹证”、“血痹”、“麻木”等病范畴。

近年来，众多医家根据自己的临床经验，从不同的角度来对DPN进行研究，虽然各个医家出发点不尽相同，但都认为DPN为消渴病程日久，阴损及阳，致气血阴阳亏虚失调，虚实夹杂，最终导致瘀血阻滞，脉络痹阻。孔青等[4]认为DPN可归于“络病”范畴中，DPN是在消渴病基础上发展起来的，阴虚燥热是发病之本，痰瘀阻络、络脉损伤是病理基础，当病邪侵袭络脉伤及络气，使络气郁滞导致津血互换障碍，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀作为病理产物阻滞络脉，形成痰瘀阻络。许传华等[5]认为发病多为糖尿病中晚期的慢性并发症，证候复杂，但病机以脾肾阳虚为主，并根据临床实际分期辨证论治，灵活化裁，效果显著。于世家教授认为，本病多由于消渴病病程日久，素体阴虚，饮食不节，复因情志失调，劳欲过度所致，以阴虚为本，燥热为标，然而气阴两虚以及阴阳俱虚为其病机特点，阴虚燥热贯穿整个消渴发病病程，此外血瘀，脉络不畅，痰湿，痰淤互结也为相当重要的发病机制[6]。赵进喜教授认为其发病机理与消渴病日久，伤阴耗气，气阴两虚甚至阴阳俱虚，气虚血瘀，脉络痹阻，因气血亏虚不能濡养四肢，脉络痹阻则阳气不能布达四末，以及病程日久则损伤肝肾，肝肾亏虚，筋骨失养有关[7]。赵秉祥[8]认为本病主要病因是五脏柔弱，其次病因为六淫外袭，饮食劳损，七情内伤，气滞、痰凝、血瘀致络脉痹阻不通为其病理基础。

2 中医药临床治疗

2.1 辨证论治中医的核心理念就在于辨证论治和整体观念，两者密不可分，缺一不可。对DPN的辨证不仅仅要把握各个脏腑的病变，还要把握疾病各个阶段的演变过程。目前医家对DPN辨证分为分型辨证，分期辨证以及分期与分型相结合的辨证。

黄江荣等[9]将DPN分为3型：痰瘀阻络，阳虚寒凝，脾虚络阻。分别以苓桂术甘汤合桃红四物汤化裁、桂附八味丸合血府逐瘀汤化裁、桂附理中汤或补中益气汤合桃红四物汤化裁。方弟晋[10]将本病进行分型辨证：（1）脾肾阳虚型予金匮肾气汤加减；（2）气血不足型予黄芪桂枝五物汤加减；（3）阴虚血瘀型予血府逐瘀汤加减治疗。吕仁和教授认为治疗糖尿病及其并发症可应用“六对论治”[11]，即对症论治、对症辨证论治、对症辨病与辨证相结合论治、对病论治、对病辨证论治、对病分期辨证论治，并将本病分为4型：（1）气血亏虚，予以调补气血之法；（2）气滞血瘀，予以益气活血通络之法；（3）肝肾亏虚，予以补肝益肾，宣痹和络之法；（4）湿热阻络，予以清热利湿，活血通络之法。姜爱莉[12]认为DPN的辨证论治要注重标本兼治，攻补兼施，故将DPN分成了3种证型：第一，气阴两虚，脉络失养；第二，肝肾阴虚，血瘀风动；第三，脾肾阳虚、痰瘀互结。

2.2 中药汤剂治疗虽然近代中医医家对DPN治疗思路各不相同，但究其根源，不外乎益气养阴，活血通络，补肝益肾等治疗原则，应用较多的经典方剂如：补阳还五汤，地黄饮子，黄芪桂枝五物汤，血府逐瘀汤。与此同时也有很多医家另辟蹊径，根据自己的临床经验以及所处地域的特点，提出自拟方来治疗DPN。

2.2.1 经典方剂的应用华刚等[13]观察68例DPN患者在西药常规方法有效控制血糖的基础上，予补阳还五汤加减（黄芪、鸡血藤、赤芍、生地、白芍、当归、川芎、桃仁、枸杞、山萸肉、桂枝、地龙、甘草），总有效率：94.12%。刘绍峰[14]将36例DPN患者随机分为两组，对照组治疗采用西药维生素B族、地巴唑等口服，治疗本病36例，治疗组在对照组的基础上加用地黄饮子加减（地黄、山茱萸、巴戟天、石斛、麦冬、当归、鸡血藤等），治疗组总有效率88.9%，对照组总有效率60%，两组之间有显著性差异（P<0.05），治疗组优于对照组。马丽[15]对38例DPN患者进行为期4周的临床研究，将其随机分为两组，对照组予复方丹参注射液静滴，治疗组给予黄芪桂枝五物汤加味方（黄芪30 g，桂枝、白芍、生姜各10 g，大枣5枚，当归10 g，丝瓜络15 g，鸡血30 g，益母草15 g，芦根30 g），发现治疗组在改善微循环障碍患者的临床症状，甲襞微循环以及血液流变学的指标优于对照组（P<0.05）。胡孝荣等[16]对156例DPN患者进行为期2个月的观察，将DPN患者随机分成两组，两组均在常规控制血糖基础上，对照组予弥可保口服，治疗组给予血府逐瘀汤加减（桃仁12 ，红花9 g，当归15 g，生地15 g，川芎15 g，赤芍8 g，川牛膝12 g，枳壳15 g，甘草8g；气虚者加黄芪，血虚者加鸡血藤，湿热者加黄柏，阴虚者加玄参），发现治疗组在改善正中神经和腓总神经运动神经传导速度（MNCV）与感觉神经传导速度（SNCV）明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组总有效率93.59%，对照组显效率总有效率75.64%，两组有效率有显著性差异（P<0.05）。

2.2.2 自拟方的应用苟文伊[17]对18例DPN患者在常规降糖治疗的基础上，加用了自拟的化瘀通络方（当归15 g，丹参30 g，川牛膝12 g，桃仁12 g，红花15 g，秦艽15 g，羌活15 g，地龙15 g，木瓜15 g，葛根18 g，荔枝核15 g，生地18 g，桑枝15 g，黄芪30 g，赤芍18 g），总有效率94%。胡春明[18]对60名糖尿病周围神经病变患者进行了为期3个月的临床观察和研究，将60例患者随机分为两组，两组在糖尿病的常规治疗控制血糖的基础上，对照组给予甲钴胺片口服，治疗组服用自拟渴痹通补汤（生黄芪30 g，生地黄2 g，山茱萸12 g，山药18 g，葛根15 g，丹参15 g，三七粉6 g，地龙12 g，茯苓15 g，桂枝6 g，桑枝6 g），治疗组有效率93.33%，对照组68.33%（P<0.05），两组差异有统计学意义，治疗组疗效明显优于对照组。王惠[19]将84位DPN患者随机分为两组，进行了为期8周的临床观察，两组病例均给予常规治疗，对照组加服甲钴胺片，治疗组加用自拟花粉麦冬汤治疗，对照组治疗后总有效率为66.7%，治疗组治疗后总有效率为90.5%，两组治疗后的有效率差异有统计学意义（P<0.05），治疗组疗效要高于对照组。代芳等[20]对65例DPN患者进行了研究，将其随机分成了对照组和治疗组，对照组治疗予常规降糖以及口服弥可保治疗，治疗组在对照组基础上加用自拟降糖通络方治疗（黄芪30 g，知母15 g，葛根20 g，麦冬20 g，丹参20 g，熟地10 g，川芎10 g，当归尾10 g，甘草5 g；四肢麻木者加僵蚕10 g，地龙10 g；四肢疼痛加赤芍10 g，延胡索10 g），治疗组在空腹血糖下降程度以及MNCV上升幅度均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组总有效率为81.8%，对照组总有效率为62.5%，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2.3 中药制剂由于医学水平的限制，糖尿病仍需要终生服药，所以糖尿病的慢性并发症也同样需要长期治疗，虽然中药汤剂在治疗DPN的疗效已经得到了肯定，但汤剂的制作过程以及给药途径限制其应用的广泛性，但包括口服中成药，中药注射液在内的中药制剂弥补了汤剂的缺点，在取得了良好的疗效的基础上同时也提高了患者的依从性。

2.2.3.1 口服中成药范丽红等[21]选取DPN患者60例，随机分为两组，对照组30例，给予前列地尔注射10 μg静脉滴注，1次/d；治疗组30例在应用相同剂量的前列地尔注射液基础上加用芪归糖痛宁颗粒10 g，每日3次；两组均观察12周，发现治疗组的中医证候疗效有显著改善，治疗组与对照组的总有效率差异有显著意义（P<0.05）。郑晓东等[22]将60例DPN患者随机分为了对照组和治疗组，治疗组在基础治疗加用糖麻痛消胶囊，每次3粒，每日3次，对照组在基础治疗上加用弥可保500 μg，每日3次，发现治疗组在中医症状、神经传导速度、血糖以及糖化血红蛋白的指标改善均优于对照组（P<0.01）。方朝晖等[23]对60例DPN患者进行为期3个月研究，随机分为两组，在糖尿病基础治疗的基础上，对照组口服甲钴胺，治疗组口服芪归糖痛宁颗粒，治疗组有效率为93.3%，优于对照组的73.3%（P<0.05），2组治疗后主要症状改善显著，且治疗组有效率优于对照组（P<0.01），两组治疗后神经传导速度均明显改善，治疗组优于对照组（P<0.05）。孙玉周等[24]将204例糖尿病周围神经病变患者被随机分为两组：治疗组103例，在常规治疗基础上加用自拟通痹活血颗粒；对照组101例，采用常规治疗，观察比较两组患者的临床治疗效果，发现治疗组总有效率为96.1%，对照组为 69.3%，两组之间差异有显著差异，治疗组疗效要高于对照组（P<0.01）；与对照组比较，治疗组的神经运动传导速度MNCV）在治疗后改善明显（P<0.01），感觉传导速度（SNCV）治疗后也得到改善（P<0.05）。

2.2.3.2 注射液黄萍等[25]对56例DPN患者进行了为期4周的临床观察，在观察期间给予参麦注射液静脉滴注，进行治疗前后比较，临床症状改善80%左右，周围神经功能测定改变显著（P<0.05）。韩亚玲等[26]对80例DPN患者进行了为期4周的临床观察，将其随机分为两组，分别为对照组和治疗组，在观察期间，对照组给予糖尿病基础治疗以及营养神经药物治疗，治疗组在对照组基础上加用川芎嗪注射液80 mg加生理盐水250 mL静脉滴注，1次/d，治疗组总有效率92.5%，对照组总有效率82.5%，两组之间有显著性差异（P<0.01），治疗组疗效明显优于对照组。邓建华[27]将112例糖尿病周围神经病变患者随机分为治疗组64例和对照组48例，进行了为期20 d的临床观察，在一般治疗的基础上，对照组给予注射用甲钴胺0.5 mg/d静脉滴注治疗，治疗组给予丹红注射液20 mL/d以及参麦注射液30 mL/d联合静脉滴注治疗，治疗后腓神经传导速度两组之间比较有显著性差异（P<0.01）；发现治疗组总有效率67.19%；对照组总有效率39.58%，两组疗效有显著性差异（P<0.05），治疗组有效率明显高于对照组。王军等[28]将60例糖尿病周围神经病变患者随机分成两组。对照组单用弥可保，观察组在应用弥可保础上加用疏血通注射液，发现观察组的自觉症状、体征及神经传导速度的改善情况均优于对照组更明显（P<0.05）。

2.3 中药外洗中药外洗这种治疗方法目前已经广泛地应用于临床，对于糖尿病周围神经病变的治疗也不例外。由于其具有舒经活络，活血止痛等作用，能够显著地改善DPN患者的麻木疼痛等症状，从而提高了患者的生存质量。

刘新蕊等[29]将90例DPN患者按随机分为两组，其中对照组44例，观察组46例，均于血糖控制稳定后开始为期1个月的观察，对照组给予甲钴胺口服，观察组在对照组的基础上加用自拟活血温经通络方足浴，发现观察组总有效率显著高于对照组（P<0.05）；观察组的各项神经传导速度均显著高于对照组（P<0.05）。官艳华等[30]将55例DPN患者随机分为两组：治疗组28例和对照组27例，两组均在糖尿病基础治疗上给予甲钴胺口服，治疗组予透骨散熏洗双下肢，对照组予温水用相同方法熏洗，疗程均为8周，发现在10 g尼龙丝检查的改善方面比较，治疗组优于对照组（P<0.05）；在肢体无力、局部发凉等症状改善方面，治疗组优于对照组（P<0.05）。杨珏进等[31]将90例糖尿病周围神经病变患者进行了为期4周的观察，将其随机分为两组，治疗组和对照组各45例，观察期内两组患者均采用降糖药控制血糖，治疗组予依帕司他口服联合消渴通络汤足浴治疗，对照组只予依帕司他口服治疗，发现治疗组的糖尿病周围神经病变症状和神经传导速度改善优于对照组（P<0.05）。王庆红等[32]回顾性分析60例病例，其中对照组30例使用甲钴胺，治疗组30例使用自拟足浴方联合甲钴胺，疗程为8周，发现治疗后两组患者糖尿病周围神经病变积分及神经传导速度较治疗前均有改善，且治疗组均优于对照组（P<0.05）；治疗组总有效率为90%，对照组总有效率为66.7%，治疗组疗效明显优于对照组（P<0.05）。

3 小结与展望

DPN为糖尿病的常见的慢性并发症，随着病程延长，发病率也随之增高，并且致残率高，极大地降低了患者的生活质量。综上所述，不难发现中医中药对于DPN有着确切的疗效，但同时也暴露了很多的不足之处：（1）研究的样本量偏小：目前中医药对于DPN的临床研究往往停留在样本量较小的临床观察上，在研究深度上未能有所突破。（2）实验设计的不足：很多的研究往往只停留于对某个方剂的观察，并未设置对照组。同时有很大一部分的研究盲法的应用比较欠缺。（3）疗效的判定上过于粗糙：很多的研究会观察临床症状，体征改善情况，从而判定疗效，但大部分的研究并未将此量化，而是很简单地停留于有效，显效，无效的这种层面上。（4）无明确可行的诊疗规范：目前大本分医家对DPN治疗都是基于益气养阴，活血通络，但由于地区，师承等不同，具体的治疗措施又不尽相同，使DPN的中医药治疗现代化研究遇到了极大的困难。

若能展开多中心大样本的临床研究，科学地运用盲法，可以使中医药治疗DPN的可信度大大增加。在此基础上深化研究，上升到分子水平的高度，就可以使传统医学与现代医学进行有机的结合。进而可以在各个地区制定相应的诊疗规范，最重要的是，要形成一个人相对统一的中医DPN证候积分表，使得在临床疗效的判定上不会无的放矢，同时也能够让目前的研究具有可重复性，同时又不丧失中医个体化治疗的特点。

[1]朱熹星.现代糖尿病学[M].上海：上海科技出版社.2001：5-6，333-335.

[2]郑白蒂.糖尿病性神经病变治疗的探讨[J].中华内科杂志，1981，20（9）：523.

[3]方圻.现代内科学 [M] .北京：人民军医出版社，1995：3004-3007.

[4]孔青，高怀林.“久病入络”理论在糖尿病周围神经病变中的应用[J].河北中医药学报，2012，27（4）：8.

[5]许传华，彭万年.彭万年教授糖尿病周围神经病变阳虚学说浅议[J].中医药学报，2011，39（6）：50-51.

[6]霍晶晶，于世家.于世家教授治疗糖尿病周围神经病变经验介绍[J].新中医，2008，40（3）：12-14.

[7]牟新，赵进喜.赵进喜教授治疗糖尿病周围神经病变经验[J].实用中医内科杂志，2005，19（6）：491-492.

[8]赵秉祥.从气血论治糖尿病周围神经病变[J].辽宁中医杂志，2004，31（12）：995-996.

[9]黄江荣，陈广，潘丰满，等. 辨证论治配合西药治疗糖尿病周围神经病变38例[J]. 陕西中医，2009，30（12）：1602-1603.

[10]方弟晋.辨证论治治疗糖尿病周围神经病变31例[J].陕西中医，2006，27（12）：1530-1531.

[11]王越.吕仁和用“六对论治”诊治糖尿病及其并发症的经验[J].中国医药学报，1998，13（4）：46-49.

[12]姜爱莉. 糖尿病周围神经病变辨治规律浅探[J].湖北中医杂志，2007，29（5）：40.