浅谈H型高血压的防治策略

张青春 李仁宏

血浆同型半胱氨酸（Hcy）的浓度≥10 μmol/L称为高Hcy血症（HHcy），伴有HHcy的原发性高血压被定义为“H型”高血压[1]，是近年来刚发现的一种新型高血压特殊类型[2]，与不伴有HHcy的原发性高血压比较，它的治疗有其特殊性。对H型高血压的危害及防治，目前，人们的认知度还不够高，正确的防治策略尤其显得重要。本文结合文献就其防治策略简述如下。

1 流行病学

1.1 发病率 赵峰等[3]在国内6大城市进行的调查研究显示，我国成年高血压患者平均Hcy水平为15 μmol/L，约75%的患者同时伴有血浆Hcy水平升高，其中男性占91%，女性占63%。近年来在社区进行的调查也多与上述数据相近，如孔丽君等[4]研究发现宁波南门社区高血压人群H型高血压患病率为72.9%，男性占88.4%，女性占61.7%，根据血浆Hcy水平分度，轻、中、重度H型高血压患病率依次为63.2%、6.3%、3.4%，而且H型高血压患病率随年龄的增加而增加（P<0.01），有高血压家族史者高于无高血压家族史者（P<0.05）；赵立群等[5]在社区中老年高血压患者检出的H型高血压达74%，而张春惠等[6]调查显示患病率为69.75%，男性84.21%，女性54.30%，略低于上述报道。因此，在我国原发性高血压人群中H型高血压比例普遍较高，男性高于女性。我国是一个高血压大国，目前已突破3.3亿，与西方人群相比，我国人群的血浆Hcy水平偏高[7]，H型高血压可能是我国人群特有的一种现象。

1.2 危害 国外Graham等[8]的大样本流行病学研究证明：H型高血压患者心血管事件发生率较单纯存在高血压的患者高出约5倍，较正常人高出25~30倍。国内一项对近4万人的队列进行了6年以上随访的前瞻性研究发现：有高血压或Hcy升高的患者出现脑卒中的风险分别为血压和Hcy水平均正常者的3.6倍和8.2倍，而血压与Hcy同时升高的患者心脑血管事件的风险增加至12.1倍[9]。2010年修订的《中国高血压防治指南》[10]指出，HHcy是心脑血管病的危险因素，尤其是脑卒中发生的一个独立而重要的危险因素。研究显示：Hcy水平每升高5 μmol/L，缺血性心脏病和脑卒中发病风险分别增加33%和59%，而每降低3 μmol/L，则发病风险分别降低16%和24%。高血压和HHcy是脑卒中发生最重要的两个危险因素[11]，两者具有增加心脑血管事件风险的显著协同作用[8]，同时控制高血压和HHcy是有效控制我国脑卒中高发的重要措施[12]。

2 防治策略

鉴于我国H型高血压发病率高，危害性又大，对其防治要结合目前国内外研究现状，将防线前移，逐步向综合防控方向发展。H型高血压是可查、可防、可治的。其命名强调了高血压与血浆Hcy水平升高，它的治疗也应双管齐下，在控制血压的同时降低Hcy。控制脑卒中，同时控制高血压及HHcy尤为必要[8，13]。若能同时有效控制，我国脑卒中发生率和病死率就可能大幅下降30%~50%[2]。

2.1 加强宣教，实行健康生活方式 这是H型高血压防治的基础和基石，要给予高度重视，并采取多种手段、多种形式有针对性地开展健康教育，全面认识和理解H型高血压，建立健康生活方式，将控制H型高血压防线提前至社区、家庭和健康人群，提早至高血压前期，可减少55%的H型高血压发病率和50%的H型高血压并发症[2]。

2.2 积极筛查，及早识别、干预 在临床中要尽可能对高血压患者、心脑血管病患者、糖尿病或糖耐量异常患者、血脂异常患者、长期吸烟、饮酒者、肥胖者、进食新鲜蔬菜和水果少、摄盐较多的人和直系亲属有高血压及心脑血管病史者等易患人群积极测定血浆Hcy水平，及早筛查出H型高血压，达到早发现、早诊断、早干预。杨丽娟[14]对124例H型高血压患者进行帮助患者建立良好生活方式、健康教育、提高患者遵医行为和心理护理等6个月的干预发现，与对照组比较，干预组干预后Hcy水平低于干预前（P<0.05），Hcy水平、血压、遵医行为均优于对照组，显示出门诊护理干预对控制H型高血压患者血压及Hcy水平具有积极意义，可改善其遵医行为，值得推广使用。

2.3 应用能同时降血压和Hcy的复方药物为优 H型高血压患者的药物治疗仅针对降压治疗不能达到预期的效果，还要适当补充叶酸[15]。理想的治疗H型高血压的药物以能兼顾血压和Hcy水平为最好，达到同时降低血压及血浆同型半胱氨酸水平，这是最佳的治疗方案。对H型高血压的药物治疗，临床进行了不少研究，有针对西药的，有针对中药的。中药研究报告较少，王强等[16]利用天麻钩藤饮联合福辛普利对H型高血压阴虚阳亢症患者进行治疗，取得了一定效果，仍需进一步研究。应用西药研究较多，有补充维生素治疗方法[17-20]、应用叶酸片和β受体阻滞剂[21]。目前认为补充叶酸以合用或不合用维生素B12或维生素B6可能是降低Hcy最安全有效的方法[8，22]，每日服用0.8 mg叶酸即可基本达到最大的降低Hcy效果[7]。现有的临床研究显示，叶酸能很好地降低血浆Hcy水平，从而显著降低心脑血管疾病发病风险[22]，同时叶酸与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压药物在降低心脑血管事件上具有显著协同作用[23]。在临床上对依那普利叶酸片研究颇多。李建平等[15]将6个研究中心480例轻、中度原发性高血压患者，随机分配到依那普利（10 mg）、依那普利叶酸片（10 mg/0.4 mg）和依那普利叶酸片（10 mg/0.8 mg）3个治疗组中，8周疗程结束后显示3组降压/降Hcy有效率分别为45.8%、59.6%和65.1%，两个不同剂量的依那普利叶酸片组均显著优于依那普利组，同时依那普利叶酸片各种不良事件发生率与依那普利类似，证实应用依那普利叶酸片治疗轻、中度原发性高血压患者降压、降Hcy安全、有效。随后的研究在7个研究中心456例Ⅰ、Ⅱ级原发性高血压患者进行，结果进一步显示，依那普利叶酸片对H型高血压患者疗效最佳[3]，在Hcy较低人群，其总体疗效和依那普利无显著区别，但在控制Hcy方面仍优于依那普利，Hcy升高的高血压人群是依那普利叶酸片的最可能受益人群。孙宁玲等[24]对697例H型高血压人群应用依那普利叶酸片固定复方与依那普利和叶酸自由联合降低Hcy的疗效进行了比较，发现在固定复方用药方案中，叶酸高剂量组（依那普利10 mg/叶酸0.8 mg）降低Hcy、降压或降Hcy方面疗效均高于叶酸低剂量组（依那普利10 mg/叶酸0.4 mg），呈现明显的剂量反应关系，而在自由联合用药方案中，叶酸高剂量组（依那普利10 mg加叶酸0.8 mg）在降低Hcy、降压或降Hcy方面疗效均低于叶酸低剂量组（依那普利10 mg加叶酸0.4 mg），未体现出合理的量效关系，提示患者服用多片叶酸的治疗依从性较差。固定复方用药方案中叶酸高剂量组较自由联合用药方案中叶酸高剂量组降低Hcy相对有效率提高10%，降压或降Hcy相对有效率提高22%。该研究结果表明，依那普利叶酸片固定复方制剂较依那普利和叶酸自由联合具有更好的控制H型高血压患者Hcy的疗效。石红梅[25]对186例H型高血压的研究也得到相同结论。依那普利叶酸片治疗H型高血压患者不仅有双重治疗作用[26]，而且服用简单，依从性好，无明显副作用，同时对导致心脑血管病的重要危险因素进行了全面控制，目前可首先选用。现阶段在我国正应用马来酸依那普利叶酸片进行“中国脑卒中一级预防研究（China stroke primary prevention trial，CSPPT）”和“中国H型高血压患者心脑血管事件一级预防疗效比较研究（Comparative effectiveness research，CER）”。 这 两项研究基于我国国情出发，分别从不同角度回答我国在低叶酸地区开展H型高血压防治必要性和重要性以及补充叶酸降低Hcy是否预防脑卒中和评价叶酸与依那普利以及其他降血压药的联合应用预防心脑血管事件的有效性与安全性，让大家期待研究结果早日面世。总之，对于高血压患者而言，降低其发生心脑血管疾病并发症的关键不仅在于降压，而且要强调多重危险因素的综合控制。及早发现H型高血压并采取措施进行全面干预，对于有效控制我国脑卒中及心血管病的高发具有重要的意义。针对不同危险因素同时干预的新型复方制剂的开发和利用是提高患者依从性和降低其心血管并发症风险的重要手段，必须重视和积极应用新型复方制剂。随着更多的流行病学和临床多研究中心、大样本的试验研究的进展，必将为H型高血压防治提供更有利的证据。

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