369例慢性阻塞性肺病急性加重期中医证侯分析

吴洪波　张俊图　董月秋

【摘要】目的：了解慢性阻塞性肺病急性加重期中医证侯分型。方法：对收治的369例慢性阻塞性肺病急性加重期患者中医证候进行分析。结果：痰瘀痹肺型占50.41%，痰浊阻肺型占0.59%，痰热壅肺型占10.84%，燥邪伤肺型占6.51%，阳虚水泛，水瘀互结型占4.88%，寒饮伏肺型占3.25%，痰蒙神窍型占2.44%，喘脱危证型占1.08%。结论：此病四大主症包括咳、痰、喘、满（胸腹胀满）。三大病理要素包括痰、瘀、虚。病机属本虚标实，虚实夹杂，痰、瘀、虚胶结贯穿始终。

【关键词】慢性阻塞性肺病；急性加重期；中医证侯

【中图分类号】R256.4【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）02-0021-02

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，死亡率高，目前居全球死因第4位[1]。故COPD日益受到全球医疗界的重视。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）指短期内咳嗽、咳痰、气短和喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴有发热等症状，直接影响该病的死亡率和预后，因此倍受重视。据临床表现和病程演变，将其归属于中医学“肺胀”范畴。多年来中医学在AECOPD辨治方面积累了丰富经验，但尚无统一证候分型，多以医家各自的认识和理解为主[2-3]，很少经科学、系统的研究论证。近年我科参照《中医内科学》制定出AECOPD的中医诊疗规范，现将近2年收治的369例AECOPD患者中医证侯分析总结如下。

1一般资料

收集我科2010年10月至2012年10月收治的369例AECOPD患者，其中男性295例，女性74例；年龄最大95岁，最小65岁；病程最长30年，最短10年。肺功能测定重度阻塞性通气功能障碍152例，中度阻塞性通气功能障碍以上120例，混合性通气功能障碍90例，合并肺心病227例，肺部感染70例，呼吸衰竭29例，伴有肺癌10例，高血压病110例，糖尿病30例，脑梗塞45例。诱发因素以感冒及天气变化比例最高；其次是异味刺激。

2诊断标准

2.1西医诊断标准参照中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病组制定的《COPD诊治指南（2007年修订版）》进行诊断。

2.2中医诊断标准参照第五版《中医内科学》（上海科技出版社）。临床表现：咳、痰、喘、满（胸满、腹满）、悸、肿为主要表现。病势缠绵，渐进加重，日久可见面色晦暗，唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚或昏迷，喘脱等危重证侯。常发于咳嗽、哮病、喘病等慢性肺病之后，多于10～20年形成，发病多为老年，中青年少见。常因外感六淫、烦劳过度诱发。体查：颈部青筋暴露、胸膺宽厚、膨膨胀满、右胁下或可扪及痞块、或腹部胀满和（或）双下肢浮肿。

2.3中医证侯诊断标准参照第五版《中医内科学》（上海科技出版社），再结合我省地方气侯特点，总结出以下八个证型。

寒饮伏肺：咳逆喘促，胸部膨膨胀满，气逆不得平卧，痰稀泡沫量多，口干不欲饮，恶寒或伴发热，身痛无汗，甚者有面浮目脱，唇舌发青，舌淡暗夹青苔白滑，脉浮紧。

燥邪伤肺：咳喘、痰少质粘难咯，咽干口燥，或伴发热，大便干结，小便短赤，舌红或淡红，苔薄（或剥）乏津，脉浮或数。

痰热壅肺：发热不恶寒，气急胀满，咳喘烦躁，痰黄粘稠，不易咯出，面红，目如脱状，口干饮水不多，舌红苔黄腻，脉浮数。

痰浊阻肺：喘息咳嗽，咯痰色白，量多质粘，胸中满闷，呕恶纳呆，乏力，困倦，口粘不渴，舌淡胖（或伴舌边齿痕）苔白腻，脉滑。

痰瘀痹肺：喘息咳嗽，咳痰粘稠或清稀如沫，咳吐不利，胸满气憋，可伴心悸、胸膺刺痛，面色晦暗，唇甲青紫，舌质暗红或紫黯，舌下瘀点瘀络明显，苔白或腻，脉细涩或结代。

阳虚水泛，水瘀互结：胸满气憋，动则喘息，甚或不能平卧，咳痰清稀如沫量多，形寒肢冷，面浮肢肿，甚腰胝部浮肿，腹胀，或膨隆，纳差，心悸，唇甲青紫，舌淡暗体胖，舌下瘀点瘀络，苔水滑，脉沉细或结代。

痰蒙神窍：咳逆喘息，目如脱状，神志恍惚，意识模糊，表情淡漠，嗜睡，或烦躁不安，或谵妄，或昏迷，或肢体瞤动、抽搐，痰多粘稠，喉中痰鸣，唇甲青紫。舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白或黄腻，脉细滑数。

喘脱危证：喘息鼻煽，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，舌质青黯，苔腻或滑，脉细数不清，或浮大无根。

3方法

3.1对国家及行业标准、规范教材、专著、论文、古籍等文献中有关COPD急性加重期的证候信息进行采集、归纳。

3.2对369例AECOPD患者的中医证候信息进行采集、整理、归纳、总结。

4结果

经过分析，痰瘀痹肺型占50.41%，痰浊阻肺型占0.59%，痰热壅肺型占10.84%，燥邪伤肺型占6.51%，阳虚水泛，水瘀互结型占4.88%，寒饮伏肺型占3.25%，痰蒙神窍型占2.44%，喘脱危证型占1.08%。具体见表1。

5讨论

AECOPD多以咳、痰、喘、满（胸满、腹满）、悸、肿为主症。符合中医学“肺胀”范畴。现代医家认为病因病机多为慢性咳喘气逆，反复发作，致五脏功能失调，气血津液运行敷布障碍形成。病位在肺，涉及心、脾、肾，常因外感六淫邪气、劳逸失调等加重。

痰是AECOPD主要病理和致病因素，是脏腑功能失调，津液输布障碍，或邪热伤津、炼液而成。COPD以肺、脾、肾虚损为主，为痰的产生提供了病理基础。肺失宣降、脾失运化都可成痰，痰积又作为致病因素加重脏腑的虚耗，使肺的卫外功能下降，易致外邪入侵，反复发作，并渐加重。

瘀血的产生，因肺脾肾气虚，气不行血，加之痰浊壅阻，血涩不利，久而成瘀。瘀血形成后，又因瘀滞气，加重痰、气滞塞胸中。痰瘀胶结、滞塞气机，肺失吸清呼浊，肺气胀满不能敛降，故胸部膨膨胀满，憋闷如塞而成肺胀。《丹溪心法·咳嗽》说：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰挟瘀血碍气而病”。现代医学研究发现，COPD慢性感染和低氧血症使红细胞聚集增加，血管内皮细胞损害，激活凝血因子致凝血物质增加，引起全血黏滞性增高，AECOPD凝血功能亢进，血液呈高凝状态[4]。

COPD反复发作，迁延不愈，久病损伤肺气，子盗母气，脾失运化，水湿停积，聚而为痰，痰阻气道影响肺宣发肃降加重病情。继而伤及肾脏，肾失纳气，肺气上逆，动则喘促加重病情。因此肺脾肾气虚成为COPD发生和反复发作的重要内因。正如《诸病源候论·咳逆短气候》说：“肺胀则气逆，而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆，短气也。”现代医学认为，呼吸肌是呼吸运动的动力泵，呼吸肌疲劳出现早于呼吸功能衰竭，是COPD呼吸衰竭发生的重要因素。张元兵等[5]认为呼吸肌疲劳的中医病机是病程日久，肺脾肾三脏之气虚极下陷形成。

从以上中医证侯分布规律总结可看出痰瘀痹肺、痰浊阻肺、痰热壅肺占据了前三位（占81.84%）。由于地理位置及气侯特点，燥邪伤肺也占据了少部分比例（6.51%）。单纯实证少见，如内有停饮，又复感风寒，可成为外寒内饮证，占3.25%。肺与心脉相通，肺虚治节失职，肺气壅滞，血行涩滞，血瘀肺络心脉，造成由肺及心的恶性后果，故见心悸、紫绀、水肿、舌质暗紫等症。进一步发展阴损及阳，阳虚不能化气行水，成阳虚水泛证，但此证型多不单独出现，多合并痰瘀、痰热，仅占4.88%。在COPD后期，痰浊壅盛，上蒙脑窍，见嗜睡、烦躁、意识模糊，甚昏迷诸证。阳虚至极，心阳根于命门真火，肾阳不振，进而心肾阳衰，呈现喘脱危候。

总结以上分析，提示此病四大主症：咳、痰、喘、满（胸腹胀满）。三大病理要素：痰、瘀、虚。病机属本虚标实，虚实夹杂，痰、瘀、虚胶结贯穿始终。

本结果提示了COPD急性加重期的中医证候分布规律，但因调查样本数量及地域等限制，结果可能存在一定偏倚。今后拟在样本足够大的前提下对证候的动态演变规律、证候分布规律、证候影响因素和证候诊断标准作进一步探讨，为本病的规范化中医辨治提供参考依据。

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.

[2]曹红九，王东华.益气活血法治疗慢性阻塞性肺病[J].湖北中医杂志，2001，23（1）：27.

[3]梁爱武.加用苏子降气汤、五苓散治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期临床观察[J].广西中医药，2003，26（2）：12.

[4]孙力军，郝兵，孙持慧.慢性阻塞性肺病对血液流变学的影响[J].现代康复，1998， 2（5）：476-477.

[5]张元兵，骆阳辉，胡春媚.慢性阻塞性肺疾病呼吸肌疲劳中医辨治刍议[J].中华中医药杂志，2005， 20（1）：44-45.

（收稿日期：2013.12.08）