系列手法复位配合夹板固定治疗老年桡骨远端伸直型粉碎性骨折48例

于龙光 张铁刚 王 亮 安 旭 范肖南

系列手法复位配合夹板固定治疗老年桡骨远端伸直型粉碎性骨折48例

于龙光 张铁刚 王 亮 安 旭 范肖南

目的 观察系列手法复位配合夹板固定治疗老年桡骨远端伸直型粉碎性骨折48例的临床疗效。方法 48例采用手法整复结合夹板固定治疗老年桡骨远端伸直型粉碎性骨折患者。合并损伤：尺骨下端骨折17例, 尺骨茎突骨折18例, 下尺桡关节脱位9例。48例均为闭合性骨折, 无神经和血管损伤。随访观察骨折愈合及患肢功能恢复情况。结果 40例患者获得随访, 随访时间2～13个月, 平均随访6.2个月。40例骨折患者全部愈合, 骨折愈合时间45～60 d, 平均愈合时间48.2 d。3例患者骨折畸型愈合,遗留腕关节僵硬、疼痛、功能受限。根据Cooney腕关节评定标准, 优20例, 良13例, 可4例, 差3例,优良率为82.5%。结论 系列手法复位结合夹板固定治疗老年桡骨远端伸直型粉碎性骨折疗效可靠, 值得临床推广应用。

桡骨远端粉碎骨折；老年人；手法整复；夹板固定；治疗

桡骨远端伸直型性骨折是临床上常见的骨折, 其发病率占急诊骨折患者的17%, 其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25%［1］, 并以60岁以上患者居多。对于不稳定的老年桡骨远端伸直型粉碎性骨折, 目前采用手术方法治疗呈上升趋势。但出于对患者年龄、治疗经费、接受程度、术后并发症等因素考虑, 自2010年4月～2013年4月, 作者采用系列手法复位配合夹板外固定治疗老年桡骨远端伸直型粉碎性骨折48例, 取得良好疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组48例, 男12例, 女36例。年龄55～81岁,平均年龄64.8岁。跌扑摔伤前臂伸直位撑地者44例, 其他外伤4例。合并损伤：尺骨下端骨折17例, 尺骨茎突骨折18例, 下尺桡关节脱位9例。伤后来院就诊时间最短40 min,最长4 d。48例患者均为闭合性骨折, 无神经血管损伤。

1.2 治疗方法

1.2.1 手法整复［2］患者取端坐位或仰卧位, 患肢屈肘90°, 必要时给予局部麻醉或臂丛麻醉。①牵抖旋转法：前臂中立位分别由一助手环握患肢前臂上部, 术者双手分别握患手拇指及手掌部, 将前臂旋前位, 顺势拔伸2～3 min, 利用对抗牵引力纠正骨折重叠或嵌插移位。同时顺纵轴方向骤然猛抖, 并迅速掌屈尺偏腕关节使骨折复位。②折顶背伸法：腕关节背伸牵引下, 术者双手拇指按压骨折远端, 以远端触碰近端(并向掌侧成角)再以双手示指为杠杆向背侧用力折顶,整复远骨折端向桡背侧移位。③挤按端提法：对粉碎性骨折严重者, 远端向背侧移位突出, 先牵引纠正重叠桡偏畸型后,术者两手食、中、环3指重叠, 置于骨折近端的掌侧向上端提,两拇指并列顶住骨折远端背侧, 并向掌侧挤按, 同时握手部的助手将患腕关节掌屈, 以矫正掌背侧移位。④捋顺筋骨法：骨折整复后在维持牵引下, 术者两手掌部交替自骨折近端向远端推按肌肉筋膜, 反复进行顺骨捋筋, 梳理皱褶肌腱韧带组织, 同时嘱远端助手轻轻活动手腕关节, 以使错骨归位伤筋回槽, 达到骨折整复目的。

1.2.2 小夹板固定 手法整复后在骨折远端背侧、近端掌侧及远端桡侧放置纱布平垫, 对合并下尺桡关节脱位者, 在尺骨尺侧缘、背侧及掌侧放置U型合骨垫, 防止尺骨小头移位。然后用4块夹板超腕固定于前臂中立位、屈肘90°, 腕关节掌屈尺偏位。用三角巾悬吊患肢于胸前固定。固定后在观察患者末稍血液循环30 min后, 拍摄X线片, 证实骨折复位满意后复位结束。中立位固定4周后, 改为功能位固定2周。直至骨折临床愈合, 拆除外固定夹板。

1.2.3 功能锻炼 骨折固定完成后随即指导患者进行手指、腕关节功能锻炼, 对于骨折较稳定的患者, 尽早实施手部握力练习；以后逐渐进行肘关节屈伸及肩关节外展、前屈、后伸等运动, 并且要用力。去除夹板外固定后开始腕关节掌屈、背伸、旋转等锻炼, 必要时可辅助手法按摩, 以促进腕关节功能恢复。

1.2.4 药物治疗 依据中医骨折三期辨证用药原则, 在骨折的不同阶段, 给予相应的中药治疗。初期：活血祛瘀、消肿止痛、服用跌打活血汤(院内制剂), 每隔2 d排X线片复查1次, 并调整夹板松紧度及骨折移位。中期：接骨续筋、和营通络, 服用麝香接骨胶囊(粒/0.3 g, 四平吉特药业有限公司生产, 国药准字Z22023835), 每隔1～2周排片复查1次。晚期：滋补肝肾、强筋壮骨, 服用复元壮骨汤(院内制剂)6～8周后拆除外固定夹板。针对老年骨质疏松患者, 在上述中药治疗基础上, 辅助给予抗骨质疏松药物, 必要时适当补充钙剂。

1.3 疗效评定标准 依据Cooney腕关节评分标准［3］, 结合患者患部疼痛、功能状况、活动度、背伸/掌屈活动度、握力情况进行综合评分。优：90～100分；良：80～89分；可：65～79分；差：65分以下。

2 结果

本组48例中40例获得随访, 随访时间最短2个月, 最长13个月, 平均随访6.2个月, 经X线片证实骨折全部愈合, 骨折愈合时间45～60 d, 平均愈合时间48.2 d, 其中3例畸型愈合, 遗留腕关节不同程度僵硬、疼痛, 活动度部分受限。按照上述疗效标准进行评定, 本组40例患者中优20例, 良13例, 可4例, 差3例, 优良率为82.5%。

3 讨论

老年桡骨远端骨折多为粉碎性骨折, 与骨质疏松关系密切。尤其是绝经期后的女性患者更易发生, 本组48例中女性36例(75%)。桡骨远端粉性骨折的发生与年龄及受伤力度大小有关, 患者跌倒后背伸位触地, 远端骨折多向桡背侧移位或嵌插。该骨折具有如下特点：①桡骨远端背掌侧皮质粉碎, 关节面移位＞2 mm；②掌倾角向背侧倾斜超过20～25°；③桡骨短缩＞5 mm；④复位后不稳定, 易发生再移位。容易遗留有外观畸形、腕关节肿胀, 功能差。而关节内骨折, 关节面破坏, 分离、嵌插、压缩、旋转、脱位等多种因素改变同时存在［4］。极易发生关节疼痛、僵硬、功能障碍以及损伤性关节炎后遗症, 给临床治疗带来一定的困惑。因老年患者多合并骨质疏松, 对内固定物不能提供有效的支撑, 加之老年人肌张力降低及腕部韧带松驰, 作者主张对老年桡骨远端粉碎性骨折, 采用手法整复、夹板固定应作为治疗首选。

桡骨远端骨折复位标准是桡骨短缩＜5 mm, 桡骨关节面背倾角＜10°, 关节面移位＜2 mm［5］, 即保持桡腕关节面的平整性, 恢复掌倾角和尺偏角。老年桡骨远端粉碎性骨折复位治疗要点：①手法整复应在无痛下进行, 力争在伤后6 h内(局部损伤休克期)或局部麻醉下完成, 因老年人体质虚弱,应避免因疼痛刺激而诱发意外。②灵活运用牵引拔伸、屈伸旋转、端提挤按、背伸折顶、顺骨捋筋等复位手法, 顺应骨折发生方向, 逆其伤势而治之。③实施准确、快捷、轻柔、连续性手法, 争取做到一次性复位成功。④夹板外固定应遵循“松紧适宜”原则［6］, 骨折初期夹板宜松不宜紧, 防止因过紧造成血运障碍, 加重局部肿胀疼痛；中期骨折夹板宜紧不宜松, 便于调整夹板纠正骨折移位；骨折后期骨痂已形成,夹板松紧度应适中。⑤正确放置纱布压垫, 通常置于桡骨远端桡背侧及桡骨近端的掌尺侧, 可有效预防骨折再移位。⑥早期合理进行手指、腕关节屈伸锻炼, 防止关节肿痛僵硬,促进骨折临床愈合。作者认为在骨折复位后1周内, 应每日或隔日拍X线片复查骨折情况, 及时发现骨折移位并尽早给予重新整复固定。骨折1周后腕部软组织血肿已吸收消退,骨折端受制约力相对减弱, 便于再次实施手法复位。本组20例患者出现骨折再移位, 经2次整复夹板快速固定治疗后,均取得较好的效果。虽然小夹板固定存在骨折复位丢失现象,但绝大多数患者腕关节功能恢复良好［7］。

本组患者中有3例高龄患者疗效欠佳, 究其原因其中2例患者手法整复后2～3周擅自拆除夹板, 发生骨折再移位,并且拒绝再次手法复位而导致骨折畸形愈合, 遗留腕关节僵硬疼痛、活动受限。另1例患者骨折严重合并骨质疏松, 经手法整复固定后因恐惧骨折移位和畏痛心理, 而拒绝行功能锻炼, 使患肢持续肿胀, 腕关节囊、韧带等软组织广泛性粘连挛缩, 至后期骨折移位畸形愈合。

综上所述, 采用系列手法复位、超腕关节夹板固定、中药三期分治, 配合早期合理的功能锻炼, 最终达到82.5%的优良率, 实现了功能性复位。此方法简便易行, 疗效确切,值得临床推广应用。

［1］ 李东禄, 史建民.桡骨远端粉碎性骨折治疗方法的对比研究.中国中医骨伤科杂志, 2012, 20(7):41-43.

［2］ 张铁刚, 苏群峰, 左凤祥, 等.牵旋背顶提按法整复结合超腕夹板固定治疗老年桡骨远端伸直型粉碎性骨折.中医正骨, 2013, 25(3):59-60.

［3］ 蒋协远, 王大伟.骨科临床评价标准.北京:人民卫生出版社, 2005:34-35.

［4］ Dienst M, Wozasek GE, Seligson D.Dynamicexfernal fisafion for distal radius fracrures.Clin Orthop, 1997(338):160-171.

［5］ Cooney W P.Fractures of the distal radius.A modern treatmentbased classification.Orthop Clin North Am, 1993, 24(2):211-216.

［6］ 孟春, 王人彦, 胡柏松, 等.浙江富阳张氏伤科正骨经验总结.中医正骨, 2010, 22(1):63-64.

［7］ 秦四清, 张育民, 乔峰.Colles骨折合并桡骨腕关节背侧半脱位的治疗分析.陕西医学杂志, 2003, 32(9):805-806.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.05.189

2014-11-06］

130041 吉林大学第二医院(于龙光)；中国人民解放军第208医院461临床部(张铁刚 王亮 安旭 范肖南)

张铁刚