胃食管反流病的研究进展

王微 李玉涛 韩鹏

胃食管反流病的研究进展

王微 李玉涛 韩鹏

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)患病率呈逐年上升趋势, 临床表现复杂多样, 近年来国内外对其研究较多。质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPI)在胃食管反流病的诊断和治疗方面仍至关重要。已有研究证实, PPI的剂量、种类、疗程与GERD的疗效相关。本文就最近国内外有关GERD的发病机制、诊疗技术等相关研究进展作一综述。

胃食管反流病；质子泵抑制剂；治疗

GERD是指胃内容物反流入食管而引起不适症状和(或)并发症的一种疾病［1］, 是常见的胃肠道疾病之一。GERD典型症状是烧心和反流, 不典型症状包括胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等。GERD的食管外表现包括咳嗽、喉炎、哮喘以及牙蚀症等。GERD包括非糜烂性反流病(nonerosiverefluxdisease, NERD)、反流性食管炎(refluxesophagitis, RE)和Barrett食管(BE)三大临床类型。GERD西方国家发病率约为10%～20%, 国内相对较低, 但随着我国生活习惯、饮食结构的改变, 其发病率呈上升趋势, 因此, 本文对其研究进展作一综述。

1 GERD危险因素

目前普遍认为, GERD的发病率随着年龄的增长而增加, 40～60岁为发病高峰年龄。此外吸烟、饮酒、精神因素、肥胖、睡眠均是GERD的危险因素。Mohamned等［2］通过对双胞胎中GERD的发病率的研究发现, 在同卵双生和异卵双生子中GERD的发生率均为18%。说明遗传因素在GERD的发病中亦有重要作用。幽门螺杆菌(helicobacter pylori, HP)感染与GERD的关系存在不同意见。Haruma等［3］的研究显示, RE患者的HP感染率为41%, 而无症状对照组受试者的HP感染率为76%(P＜0.01), 故有人推测HP可能对GERD具有保护作用。此外, 也有研究认为HP与GERD无相关性［4,5］。

2 GERD发病机制

目前认为, GERD是由多种因素参与且存在相互作用的多因素疾病, 其主要发病机制为抗反流防御功能减弱和抗反流屏障功能下降、食管酸清除时间延迟、一过性食管下括约肌松弛、食管壁抵抗力下降、近端胃扩张与胃排空延迟、食管裂孔疝与近端酸池错位及反流物(如胃酸、胆汁、胃蛋白酶等)对食管黏膜共计作用的结果。胃食管交界处(EGJ)是食管下括约肌复合体的重要组成部分, 而膈脚是防止张力诱导反流发生的主要结构, EGJ依从性下降导致每次反流发生进入食管的胃内容量增加、限制气体反流能力下降以及出现症状性胃食管反流病几率上升。而食管裂孔疝可以影响或者加重上述所涉及的所有因素。

3 GERD的诊断

GERD是一个症状性疾病, PPI试验、食管反流监测及内镜检查是常用的GERD诊断手段。PPI试验简便有效, 可作为GERD酸反流的初步诊断方法, 对于有烧心、反流症状的患者且内镜检查阴性疑似GERD患者, 可给予标准剂量PPI b.i.d., 治疗1～2周, 如症状减轻50%以上, 则可判断为PPI试验阳性, 并确诊为NERD。食管反流监测是GERD的有效监测方法, 美国胃肠病学会提出食管反流监测诊断GERD的敏感度为77%～100%, 特异度为85%～100%［6］。内镜检查与其他国家相比, 我国对内镜检查的推荐更为积极,建议具有反流症状的患者在初诊时即行内镜检查。而最新的GERD问卷诊断工具Gerd Q具有诊断准确性高、监测疗效、减少反复检查、降低检查费用等优势。

4 GERD的治疗

4.1 一般治疗 即改善生活方式及控制体重。肥胖特别是腹部肥胖是胃食管反流病的重要发病机制, 所以进行合理的饮食、戒烟、戒酒、抬高床头、避免食用降低LES压力食物(如咖啡、巧克力等), 避免使用降低胃排空药及地西泮、抗胆碱药、钙离子拮抗剂等药物。轻症GERD症状可能有效。

4.2 药物治疗

4.2.1 PPI治疗 PPI是目前治疗GERD的最有效、安全的药物, 对缓解GERD症状和愈合RE均有很好疗效。PPI治疗的疗效明显优于H2受体阻滞剂组及安慰剂组, 为GERD治疗的首选方法［7］。但PPI标准剂量服用, 多数难以达到治疗GERD的最佳效果。对于标准剂量未完全缓解的患者, Fass等［8,9］做了两项随机对照研究分别纳入282例和96例患者, 比较了将原有PPI剂量加倍或更换为另一种PPI两种方法, 均发现两种方法均可改善症状, 无显著差异。Gralnek等［10］于2006年所做的一篇Meta分析, 统计了1995～2005年的10项随机对照实验研究, 共纳入15316例患者, 比较了埃索美拉唑与泮托拉唑、兰索拉唑治疗RE的效果, 所纳入的研究均显示, 无论使用哪一种PPI, 治疗8周的症状缓解率和食管炎愈合率均高于治疗4周。以上研究说明标准剂量PPI治疗无效, 可改用双倍剂量, 一种PPI无效, 可换用另一种PPI, 疗程至少8周。有研究显示, 食管裂孔疝是PPI治疗失败的危险因素之一, 对于合并食管裂孔疝及重度(LA-C、LA-D级)食管炎者, PPI通常需加倍。GERD患者停止使用PPI后复发率较高, 因此2014年我国胃食管反流病共识意见建议, NERD及轻度食管炎(LA-A和LA-B级)患者停药后症状复发者可采用PPI按需治疗；重度食管炎(LA-C和LA-D级)及Barrett食管患者通常需要PPI持续治疗。

4.2.2 除PPI之外的其他药物 H2受体拮抗剂、促动力药、GABA-B受体拮抗剂均未获得理想的减轻反流症状的效果。可作为辅助用药。

4.3 非药物治疗的选择 腹腔镜下胃底折叠术被证实可以有效改善酸性、弱酸性或非酸性的反流症状。但一项5年的随机对照研究结果显示, 与使用埃索美拉唑相比较, 该术式对症状缓解并无显著优势。近年, 有研究显示利用内镜下缝合技术和内镜下射频消融技术进行治疗的胃食管反流患者与进行假手术治疗的患者比较, 症状改善并无差别。因此对于内镜下抗反流治疗方法并不推荐临床应用。

5 小结

世界范围内胃食管反流病及其并发症的发生率明显增加, 随着我国生活水平的提高, 国内GERD发病率逐年升高, 其病因繁多、发病机制复杂, 近年来较新的发病原因研究包括生活方式、肥胖、精神心理及遗传因素等, 诊疗手段也有了新的进展。随着更多流行病学因素的补充以及相关分子生物学研究的进展, GERD将会更清楚地被认知, 相信在不久的将来, 更多新型诊疗技术将被应用于实践, 有效消除GERD患者症状, 提高生活质量。

［1］ Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al.The Montresl def nition and classif cation of gastroesophageal reflux disease:a global evidence-based consensus.AM J Gastroenterol, 2006, 101(8):1900-1920.

［2］ Mohamned I, Cherkas LF, Rily SA, et al.Cenetic influences in gastroesophgeal reflux disesse a tovin stady.Gut, 2003(52):1085.

［3］ Haruma K, Hamada H, M ihara M, et al.Negative association between helicobacter pylori infection and reflux esopheagitis in older patients case-control study in Japan.Helicobacer, 2000, 5(1):24-29.

［4］ Avidan B, Sonnenberg A, Schnell TG, et al.No association between gallstones and gastroesophageal reflux disease.Am J Gastroentreol, 2001(96):2858.

［5］ Kiltz U, Pfaffenbach B, Scgnudt WE, et al.The lack of inflaence of cagA patient Helicopter pylori strains on gastroesophagea reflux disease.Eur J Gastroenterol Hepatol, 2002, 14(9):979.

［6］ Hirano I, Richter JE.ACG practice guidelines: esophageal reflux testing.Am J Gastroenterol, 2007, 102(3):668-685.

［7］ 许军英, 王邦茂.GERD的酸反流和抑酸治疗.中华消化杂志, 2009, 29(12):834-837.

［8］ Fass R, Murthy U, Hayden CW, et al.Omeprazole 40 mg once a day is equally effective as lansoprazole 30 mg twice a day in symptom control of patients with gastro-oesophageal reflux disease (GERD) who are resistant to canventional-dose lansoprazole therapy-a prospective, randomized, multi-centre study.Aliment Pharmacol Ther, 2000, 14(12):1595-1603.

［9］ Fass R, Sontag SJ, Traxler B, et al.Treatment of patients with persistent heartburn symptoms:a double-blind, randomize trial.Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4(1):50-56.

［10］ Gralnek IM, Dulai GS, Fennerty MB, et al.Esomeprazole verse other proton pump inhibitors in erosive esohagitis: a meta-analysis of randomized clinical trial.Clin Gastroenterol Hepatol, 2006, 4(12):1452-1458.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.18.189

2015-01-19］

100010 北京市隆福医院消化内科