宫腔镜手术并发空气栓塞的分析与思考

唐祖芝 洪叶

宫腔镜手术并发空气栓塞的分析与思考

唐祖芝 洪叶

通过对宫腔镜手术并发空气栓塞分析, 总结护理经验。对1例宫腔镜手术患者术中发生空气栓塞进行原因分析。抢救后患者症状好转, 生命体征平稳。护理人员对空气栓塞的临床表现、术中监测指标缺乏清晰的认识, 抢救过程过于被动。护理人员应加强学习, 术前准备充分, 术中严格管理膨宫系统, 增强自身的心理素质, 做到早期识别和及时正确的处理, 才能保证患者的安全。

宫腔镜手术；空气栓塞；护理

空气栓塞是宫腔镜手术中罕见但致命的并发症［1］。发生十分突然而且极其严重。处理起来非常困难, 经常导致死亡和重度伤残。本院于2014年11月成功抢救1例在全身麻醉下行宫腔镜探查术时发生空气栓塞患者, 现对原因时行分析, 报告如下。

1 临床资料

患者, 女, 25岁, 因人工流产术后20 d, 阴道流血15 d,于2014年11月21日入院, 妇检：外阴正常, 阴道有少量淡红色出血, 宫颈肥大, 中重度糜烂, 子宫后位, 无压痛, 活动尚可, 左附件有一4 cm×5 cm大小的囊肿, 右附件未触及包块。阴道彩超提示：①宫腔有少量的积血；②左附件囊性包块；③子宫右后侧壁混合样回声。血人绒毛膜促性腺激素(HCG) 56 IU/L。入院诊断为：宫腔赘生物待排？辅助检查无手术禁忌证, 完善术前准备, 拟行宫腔镜检查, 必要时行诊断性刮宫以明确诊断。于2014年11月23日在全身麻醉下行宫腹腔镜探查, 患者取膀胱截石位, 头低脚高。常规消毒铺巾。窥阴器暴露宫颈, 扩张宫颈, 连接宫腔镜线路, 设置膨宫仪压力为80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 膨宫液流速为240 ml/ min, 排尽膨宫管内空气, 开始探查宫腔。患者突然心率110次/min, 血压80/51 mm Hg, 呼吸末二氧化碳消失。立即检查气管导管, 无脱落, 马上停止操作, 给患者取头高脚低左侧卧位, 静脉给予地塞米松、氨茶碱以及多巴胺等药物, 中心静脉穿刺置管抽气, 1 h后患者症状好转, 生命体征平稳。

2 空气栓塞的原因分析及处理

2.1 发生的原因 宫腔镜手术导致空气栓塞的原因：①膨宫管内的气体未被完全排空, 在操作时可能逸入宫腔内或更换液体不及时使空气迅速进入宫腔内；②宫腔镜电切时, 单极电切宫内组织燃烧后产生的气体(主要为CO2)［2］及电极通电瞬间可被加热至100℃使膨宫液蒸发产生气泡［3］；③操作者在手术的过程中反复取出或(和)置入器械, 将气体带入宫腔内；④在扩张宫颈时, 损伤了局部血管, 气体经损伤的血管进入血液循环；⑤空气通过末端开放的举宫器进入宫腔内。宫腔镜手术并发空气栓塞经常发生在手术刚开始和手术过程中。当气体量达20 ml时即可出现症状, 尤其是头低脚高位时, 更容易发生。

2.2 空气栓塞的预防措施 ①排进膨宫管内的气体。特别注意附着在管壁上的气泡须排尽。②电切时产生的气体用20 ml的针筒在操作杆上出水口处进行抽吸, 尽量减少气体进入宫腔内。③尽量避免头低脚高位。当心脏低于子宫水平时, 气体较容易经损伤的血管进入血液循环系统。④提醒术者, 动作轻柔, 避免反复操作损伤宫颈管；同时也要提醒操作者密闭阴道, 使整个操作处于封闭状态。如：操作者扩张宫颈后准备器械时应用湿纱布堵住宫颈口；扩张宫颈时, 最后一支扩宫棒要一直放在宫颈管内。

2.3 空气栓塞的处理方法 ①立即停止操作。②取头高脚低并左侧卧位。③置中心静脉抽出气体。④高流量给氧, 并遵医嘱给予地塞米松、氨茶碱、多巴胺等药物。⑤心肺衰竭者, 行胸外心脏按压, 打碎气泡, 迫使空气进入肺循环, 从而恢复心跳。

3 护理

3.1 严密监管膨宫系统 由于膨宫仪压力和流速术前都有预先设定, 所以术中主要是防止空气进入宫腔内。宫腔镜手术需要液体量的多少与手术时间的长短有关, 手术越难做,手术时间就越长需要液体量就越多, 加上液体流速快, 2袋3000 ml的氯化钠很快就滴完, 当膨宫液只剩余100 ml左右时, 提醒术者更换液体, 取出宫腔镜。手术过程需要严密观察,及时更换, 才能有效避免空气栓塞的发生。

3.2 严密监测生命体征和呼吸机的参数 全身麻醉的患者发生空气栓塞时缺乏主观体征, 全靠医务人员对患者生命监测的参数进行判断, 因此医务人员必须了解发生空气栓塞的指标, 如有异常, 才可以做到早发现, 早处理, 有效防止并发症发生和发展。

3.3 充分的术前准备 宫腔镜发生空气栓塞比较突然, 发展也比较快, 术前要备足手术所需要的药品和物品, 特别是膨宫液要备充足, 空气栓塞常规的抢救药要备好, 当发生空气栓塞时, 抢救才不会凌乱。

3.4 体位的摆置 宫腔镜手术需要患者头低脚高膀胱截石位, 而这种体位恰恰较容易发生空气栓塞, 因此需要医务人员特别注意膀胱截石位的摆置, 一旦发生空气栓塞, 立马倒转体位并左侧卧位, 减少空气进入体循环。

3. 5 提高医务人员抢救的素质 宫腔镜并发空气栓塞都比较紧急, 发生空气栓塞时, 需要医务人员团结协作, 分工明确, 冷静而有条不紊的进行抢救。抢救时切忌慌乱, 以免出现差错。这就需要护理人员平时经常演练抢救时的配合, 不断提升自身的心理素质, 真正做到忙而不乱, 才不会耽误抢救的时间, 确保患者安全。

4 小结

空气栓塞发病非常突然和十分严重, 经常导致死亡和重度伤残, 因此, 护理人员要预防在先、术中加强监护, 才能有效地防止并发症发生和发展, 保证手术顺利及成功, 确保患者安全。

［1］ 魏丽惠, 屠铮.空气栓塞-宫腔镜手术的严重并发症.中国妇产科临床杂志, 2000, 1(2):125-126.

［2］ Imasogie N, Crago R, Leyland NA, et al. Probable gas embolism during operative hyster-oscopy caused by products of combustion. Can J Anaesth, 2002, 49(10):1044-1047.

［3］ 关铮.现代宫腔镜诊断治疗学.北京：人民军医出版社, 2001: 215.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.23.185

2015-03-05］

361003 厦门大学附属第一医院手术室

洪叶