急性有机磷中毒的抢救与护理

海 霞

急性有机磷中毒的抢救与护理

海 霞

目的 探讨急性有机磷中毒抢救的方法、疗效和护理体会。方法 86例急性有机磷中毒患者均给予心理干预, 清温水洗胃导泻, 早期足量快速使用阿托品达到“阿托品化”, 早期应用碘解磷定, 保持呼吸道畅通, 维持呼吸功能。结果 86例急性有机磷中毒的患者抢救成功率100%, 无一例死亡。结论 快速清除毒物、尽早使用阿托品和碘解磷定、维持呼吸功能是成功抢救的关键, 基础护理和心理干预对成功抢救必不可少。

有机磷中毒；急救；护理

急性有机磷中毒是最常见的农药中毒, 发病急, 有机磷农药进入人体后, 迅速与胆碱酯酶活性部分结合, 形成磷酰化胆碱酯酶, 使其丧失水解乙酰胆碱的能力, 导致乙酰胆碱在体内潴留, 进而胆碱能神经产生持续冲动, 出现先兴奋、后衰竭的中枢神经系统的中毒症状［1］。如果抢救不及时, 病死率较高［2］。本院急诊科2013年1月～2015年5月抢救急性有机磷中毒患者86例, 取得较好效果, 现将急救与护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者86例, 男38例, 女48例, 年龄18～67岁, 平均年龄42.1岁。其中敌敌畏中毒29例, 乐果中毒33例, 甲胺磷中毒24例。所有患者均为口服有机磷农药, 口服剂量30～180 ml, 平均剂量(69.00±13.70) ml。患者口服有机磷农药至就诊的时间1～4 h, 平均时间1.6 h。根据血胆碱酯酶活力分为三组：轻度中毒(血血胆碱酯酶活力50%～70%)47例；中度中毒(血胆碱酯酶活力30%～50%)26例；重度中毒(血胆碱酯酶活力＜30%)3例。轻度中毒临床表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小；中度中毒临床表现为除上述症状外, 还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚、意识清楚；重度中毒临床表现为除上述症状外,并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹和脑水肿。

1.2 急救与护理方法

1.2.1 快速清除毒物、阻止毒物吸收 迅速清除毒物, 最大限度地减少毒物的继续吸收, 是有机磷中毒抢救成功的关键因素。本组患者在维持有效的呼吸功能后, 迅速建立静脉通道并洗胃。患者意识清醒且能合作者, 让患者饮温水300～500 ml, 然后用压舌板刺激咽后壁或舌根部诱发呕吐, 反复进行, 直至胃内容物完全吐出, 呕出液澄清无味为止, 然后口服硫酸镁100 ml导泻。对不能配合或意识模糊、昏迷的患者, 立即插胃管洗胃。患者选择左侧卧位, 口腔安放牙垫后插入胃管,确认胃管插入成功后, 用温水开始洗胃, 反复多次, 直至胃内容物完全流出, 流出的洗胃液澄清无味为止。然后自胃管内注入硫酸镁100 ml导泻, 保留胃管, 以备反复洗胃和进行胃内负压吸引。洗胃同时, 立即脱去被农药污染的衣物, 用肥皂水或清水反复冲洗皮肤污染的部位, 注意毛发、指甲和皮肤褶皱处的清洗。禁用热水或酒精清洗, 以免加速吸收。对眼部污染者, 先用生理盐水冲洗, 然后用1%阿托品溶液滴入眼内, 在抢救的过程中, 注意患者的身体保暖。

1.2.2 保持呼吸道通畅, 维持呼吸功能 有机磷中毒后, 早期唾液腺和支气管腺体分泌亢进, 口腔内和鼻腔内有大量的分泌物, 接诊后对意识清楚的患者, 嘱患者尽快及时排除口腔和鼻腔内分泌物, 对意识模糊和昏迷的患者, 将其头去枕偏向一侧或侧卧位, 预防口腔内分泌物误吸。给予患者吸氧,对呼吸困难或呼吸衰竭的患者立即行气管插管。

1.2.3 合理应用阿托品和尽早使用胆碱酯酶复活剂 阿托品是抢救有机磷中毒的特效药物, 它可以拮抗体内的乙酰胆碱, 解除支气管平滑肌的痉挛, 抑制支气管腺体的分泌, 保持呼吸道通畅, 防止肺水肿的发生。适量及时应用阿托品是抢救成功的关键。对轻度中毒患者阿托品静脉注射1～2 mg/次,隔60 min注射1次；对中度中毒患者, 即刻静脉注射5～10 mg, 静脉注射2～5 mg/次；对重度中毒, 即刻静脉注射10～20 mg, 以后20～30 mg/次, 阿托品的剂量先大后小, 间隔时间先短后长,多次给药, 直至达到“阿托品化”：瞳孔由小变为正常或略大,轻度烦躁, 颜面潮红, 皮肤干燥无汗, 腺体分泌减少, 肺部湿性啰音显著减少或消失, 心率增快, 意识障碍减轻或昏迷患者开始苏醒［3］。达到阿托品化后调整阿托品用量, 一般维持5～7 d。胆碱酯酶复活剂碘解磷定尽早使用, 它能使中毒的胆碱酯酶重新活化, 恢复乙酰胆碱的活力, 解除危及生命的胆碱能危象, 首次剂量一般中毒患者用0.8 g, 严重患者用1.6 g,以后按临床症状和血胆碱酯酶水平, 每2～6小时重复注射1次, 或静脉滴注100～300 mg/min, 共2～3次。胆碱酯酶复活剂的应用要做到尽早用药、首次足量、重复用药, 同时监测胆碱酯酶的活性, 以便停药观察, 严重和口服中毒患者本品的治疗需要持续数天。

1.2.4 加强生命体征的观察 密切观察患者生命体征的变化, 注意患者血压、脉搏、呼吸、体温的变化, 同时仔细观察瞳孔大小的变化和神志的变化。对年龄大、体质差、糖尿病、高血压病、有心肌梗死或冠状动脉粥样硬化性心脏病史、脑血栓或脑梗死病史的患者, 进行心电监护、血压和血氧饱和度的动态观察。加强静脉通道输注足量液体, 注意水电解质平衡；对中重度中毒的患者, 早期禁食, 加强口腔护理。对意识欠清楚、昏迷和卧床的患者, 及时翻身拍背, 避免褥疮和坠击性肺炎的发生；对气管插管、使用呼吸机的危重患者,使用双上肢的约束带, 避免患者躁动, 自行拔出胃管和气管插管, 同时注意雾化吸入, 利于吸痰；对高热的患者, 注意物理降温, 酒精擦浴、冰块冷敷和冰帽的使用。

1.2.5 密切观察病情变化 阿托品的使用是有机磷中毒救治成功的关键因素, 密切观察患者的病情变化, 达到“阿托品化”后, 及时通知医师调整阿托品的用量和时间间隔, 严密观察患者有无高热、意识模糊、躁动、谵妄、全身抽搐、心率＞110次/min、瞳孔散大、皮肤潮红、干燥。尿潴留等阿托品中毒症状, 如果有上述症状, 及时报告医生减少阿托品的用量, 必要时使用毛果芸香碱进行拮抗；在防止阿托品中毒同时, 治疗平稳后要时刻注意警惕突然出现有机磷中毒的反跳现象, 大多数出现在病情恢复后的5～8 d。患者再次出现恶心、呕吐、意识障碍加重；再次出现流涎、多汗、肌颤和肺部湿啰音；扩大的瞳孔重新变小；面色由红变白, 部分患者出现发绀；血压不稳定, 忽高忽低；血清胆碱酯酶活性再次降低。出现上述现象, 要立刻采取措施：迅速阿托品化、吸氧或气管插管机械通气、应用脱水剂防止脑水肿、应用糖皮质激素提高心肌对缺氧的耐受性、改善中毒对心肌的损害、纠正水电解质平衡和酸碱平衡紊乱。对伴随的内科疾病的病情变化密切观察, 出现异常及时处理。

1.2.6 心理干预护理 本组患者无一例因为工作或农田劳动时发生有机磷中毒。全部因为个人感情受到伤害、工作中与单位产生劳资纠纷、城区房屋改造拆迁过程中与社会人员产生矛盾、房屋拆迁后再分配中的家庭矛盾而产生轻生的行为。针对上述原因, 对患者进行及时的劝导, 喝农药无助于问题的解决, 鼓励个人感情受到伤害患者自信、自强, 尽早走出感情的困境；对工作中存在劳资纠纷的患者劝导患者康复后找劳动和社会保障局劳动仲裁部门解决；对房屋拆迁中的矛盾建议司法机关解决。与患者进行上述交流过程中, 声音高低适宜、态度和蔼, 让患者感受到亲切自然, 对其心理的抚慰与交流有助于患者对抢救与治疗的配合。对有些情绪激动、躁动不安的患者, 可以握其手, 让患者感觉到在其绝望的时刻仍然有人给予其理解和帮助。同时针对患者家属的激动心情, 及时与其沟通, 稳定其情绪, 让其积极配合医护人员的抢救和治疗。积极的心理干预有利于患者配合医生的治疗, 增强患者战胜疾病的信心, 有利于疾病的恢复, 克服轻生行为产生的抑郁、焦虑、紧张和自卑等不健康的心理状态, 唤起患者的求生欲望。鼓励病情轻的患者多喝水、诱吐,尽快清洗干净胃内容物；对意识不清和昏迷的患者, 需要插胃管洗胃, 与家属充分讲解细微的重要性, 尽管患者烦躁不配合, 但是一定争取家属的理解。在每一项治疗措施实施前时间允许的条件下, 均要与患者和家属交流沟通。

1.2.7 生活护理 有机磷农药对胃肠道黏膜有较大的损伤,抢救与治疗过程中禁食、洗胃、催吐、导泻等, 均可造成胃液与肠液的大量丢失, 因此, 避免出现电解质紊乱和酸碱平衡失调, 患者需要及时地补充营养, 进食高维生素、高热量的流质食物, 适度补充氨基酸和脂肪乳。逐步由流食过渡到普通食物［4］。

2 结果

86例急性有机磷中毒患者全部抢救成功, 无一例死亡,成功率100%。抢救过程中无一例出现严重的阿托品中毒现象。无一例出现严重的肺部感染、呼吸衰竭。

3 小结

有机磷中毒者, 即刻进行洗胃并脱去农药和呕吐物污染的衣物, 用清水清洗皮肤、黏膜。早期、适量使用阿托品,使其快速阿托品化和早期使用胆碱酯酶复能剂是抢救有机磷中毒的关键所在。保持呼吸道通畅, 积极给予呼吸支持, 防止肺部感染和呼吸衰竭的发生是尽早康复的有力措施之一。急诊抢救护士应该具备扎实的有机磷中毒的专业理论知识和丰富的临床专科护理知识、熟练的急救技能、高度的责任心和敏锐的观察能力, 与医生密切配合。阿托品的应用是抢救有机磷中毒的关键, 急诊抢救护士掌握有机磷中毒的抢救程序和专业知识, 尤其是“阿托品化”和阿托品中毒的观察。患者的病情变化的细致观察, 既能快速达到阿托品化, 又能防止阿托品中毒的发生。对意识不清和昏迷的患者, 快速成功插入胃管尽早洗胃, 保持胃管的持续通畅。注意患者的呼吸功能的变化, 对高热、怀疑肺部感染的患者及时通知医生,呼吸功能差的患者及时气管插管, 避免呼吸衰竭的发生。注意患者的情绪变化, 避免患者拔出胃管和气管插管。对气管插管使用呼吸机的患者, 雾化吸入器、呼吸机及吸氧装置做到一人一用一消毒, 呼吸气囊每日更换, 使用一次性管道吸痰, 并加强口腔护理。每天进行两次口腔护理可降低患者口腔病原菌的数量, 防止病原菌进入下呼吸道, 降低呼吸道感染的发生率［4］。

总之, 快速清除毒物、尽早使用阿托品和碘解磷定、维持呼吸功能是成功抢救的关键, 基础护理和心理干预对成功抢救必不可少。

［1］ 沈新秀, 胡东东, 魏叶, 等.急性有机磷农药中毒少见并发症的临床观察.浙江临床医学, 2009, 11(3):281-282.

［2］ Thiermann H, Steinritz D, Worek F, et al.Atropine maintenance dosage in patients with severe organophosphate pesticide poisoning.Toxicology Letters, 2011, 206 (1):77-83.

［3］ 陈敏章, 邵丙扬.中华内科学 .北京:人民卫生出版社, 1999: 3717-3718.

［4］ 许红艳, 严震行, 陈园园.急性有机磷中毒合并呼吸衰竭患者医院感染的相关因素分析.中华医院感染学杂志, 2014, 24(18): 4504-4506.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.160

2015-06-17］

100020 首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科