下颌磨牙保存治疗在临床修复中的应用体会

卞英娟

下颌磨牙保存治疗在临床修复中的应用体会

卞英娟

下颌磨牙是口腔中主要的咀嚼单位, 临床上常见一些下颌磨牙由于纵折、严重的根分叉疾病、龋源性、医源性造成的髓底穿孔或因根尖病变不能进行完善根管治疗而拔除。为了最大限度的保留患牙, 临床上常对患牙进行完善的根管治疗和牙周治疗, 术后采用牙分隔术、半切术, 取得了一定的疗效［1］。该技术不仅能彻底清除患牙病灶, 还能把牙齿缺失控制在最小范围, 为以后修复创造条件［2,3］。通常行全冠、联冠或固定桥修复以恢复其咀嚼功能。本文就牙分隔术及牙半切术在临床修复中的疗效、制作过程、病例选择的一些体会, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007～2009年在建邺区口腔病防治所就诊的患者11例, 年龄25～50岁, 其中男5例, 女6例, 共11颗患牙。纳入标准：①无全身系统性疾病；②均为下颌后磨牙；③患牙诊断为髓底穿孔＞2 mm、根周状况良好；④单侧根严重垂直性骨吸收；⑤纵折牙；⑥严重根分叉疾病。排除标准：①融合根；②牙支持骨减少牙槽骨吸收超过牙根长1/3或不适宜的冠根比；③拟保留牙根不能根管治疗；④两根很接近；⑤根分叉接近根尖；⑥术后不能建立很好的黏膜牙龈环境和附着龈、前庭沟；⑦口腔卫生不良；⑧患者由于经济、健康、医疗原因不能进行长期治疗, 使牙髓、牙周修复治疗不能完成。

1.2 方法

1.2.1 牙分隔术5例 选取预做牙分隔术的患牙, 经过完善的根管治疗后1周, 局部麻醉下用快速车针在磨牙根分叉处由颊侧向舌侧切开, 深达根分叉处牙槽骨, 近远中根间距离2～3 mm,彻底的牙周治疗, 牙周塞治剂止血。观察1周或半个月根据所剩牙量制作两个铸造或纤维树脂桩核, 临时冠修复。

1.2.2 牙半切术6例 磨牙半切术是将多根牙严重破坏的一个牙根连同牙冠一并切除, 保留牙周情况尚好且有一定咀嚼功能的另一部分牙根及牙冠以维持功能［4］。

选取预做牙半切术的下颌磨牙, 为预保留的牙根做完善的根管治疗术后行牙半切术, 片切牙冠方法同牙分隔术。片切过程中, 在考虑与邻近基牙共同就位道的同时也要最大限度保存健康侧牙体, 为以后的固定修复创造较好的基牙条件。然后彻底的牙周治疗, 牙周塞治剂止血。观察一周或半个月形成铸造或纤维树脂桩核, 临时冠修复。

1.3 修复设计 术后3个月, 拆除临时冠观察软组织外形正常, 黏膜无并发症, 牙根无叩痛, X线显示拔牙创骨充填良好, 余留牙根牙周状况良好, 根据不同的术式、余留牙根状况选择合适的修复。

1.3.1 牙分隔术后的两个牙根若牙根粗壮稳固可设计成两个前磨牙形态的单冠, 若两个牙根较细桩核固位力不足可做联冠设计或内冠相连外冠磨牙形态, 但要加大排溢沟外展隙、减径、减小咬合面积, 降低合力。

1.3.2 牙半切术后根据余留牙根、邻牙及对颌牙状况选择不同的修复设计。余留牙根远中为游离端, 牙根支持力薄弱,对颌为可摘局部义齿, 可与邻牙做联冠设计, 分担牙合力,增强稳定性, 修复缺失部分牙体；若余留牙为远中牙根, 牙根粗大且近中邻牙健康, 可做双端固定桥设计。牙半切术后应力值明显高于术前, 固定修复后应力值明显降低, 双端固定桥优于单端固定桥设计［5］。故一般不考虑单端固定桥设计。

1.4 疗效评定标准［6］成功：咀嚼功能恢复良好；修复体稳固, 无破损；基牙无继发龋, 无冷热刺激痛；牙周无明显炎症反应；X线检查无牙周膜间隙增宽及牙槽骨吸收。有效：咀嚼功能恢复稍差, 咀嚼硬物欠佳；修复体稳固, 无破损；基牙无继发龋, 无冷热刺激痛；牙周轻度慢性炎症反应；X线检查无牙周膜间隙增宽及牙槽骨吸收。失败：咀嚼功能恢复差, 不能咀嚼硬物；修复体松动, 破损；基牙松动继发龋, 冷热刺激痛；牙周严重炎症反应；X线检查牙周膜间隙增宽及牙槽骨吸收明显。总有效率=(有效+成功)/总例数×100%。

2 结果

术后6个月、1年、18个月进行跟踪观察.1例分隔术联冠修复后1年连接体处牙龈肿痛拆除重做；1例作为固定桥基牙牙周膜增宽, 经调合、牙周治疗后有效；其余9例成功均无牙周、牙体病变, 修复体稳固完整, 咀嚼功能良好。总有效率90.91%。

3 讨论

3.1 严格把握适应证 选作牙半切术、分隔术的患牙中,预留牙根稳固粗壮, 合适的冠根比是修复治疗成功的首要条件。牙分隔术主要用于髓底穿孔和根分叉疾病, ＜2 mm的穿孔可MTA等高分子材料修补, ＞2 mm的穿孔和严重根分叉疾病未波及牙根的病变可采用分隔术, 将根分叉处完全开放与外界直接相通, 再进行彻底牙周治疗, 引流通畅, 便于控制炎症治愈感染。对于下颌磨牙一个根严重垂直性骨吸收、根折或一个根钙化不能根管治疗消除根尖炎症而另一个根完好可行牙半切术, 保留健侧牙根进行适当的修复, 弯曲细小的牙根即使牙周及根尖疾病也不适宜保留。

3.2 手术过程 手术过程中的注意事项：①切开牙冠时平牙槽嵴顶不能降低牙槽嵴高度及牙槽间隔骨质, 以免降低牙根稳固性。②由于术后牙量减少, 抗力不足, 建议进行铸造或纤维桩核修复, 增加抗力与固位。③为防止余留牙根过萌或向缺隙侧倾斜移位需做临时冠修复, 不仅恢复了一部分咀嚼功能还可增加生理刺激促进伤口愈合。

3.3 修复体设计及制作要点 修复体设计原则 牙分隔术后修复时, 根分叉处要注意防止冠外形过突, 便于自洁控制菌斑；减小颊舌径、近远中径, 加大外展隙排溢沟, 保留颊舌侧三角间隙［7］。本报告中1例分隔术后内冠相连外冠磨牙形态修复, 术后一年发生牙龈肿痛拔除, 就是因为追求形态完美, 按常规设计制作, 忽视了分隔术后根分叉处的特殊状况, 导致牙龈肿痛。拆除重新制作后6个月观察牙龈色泽形态正常无牙周袋形成。牙半切术后可采用单冠、联冠或固定桥修复。研究表明患牙半切术后与邻牙做固定桥修复其根部各部位应力值较修复前分布更均匀, 原根分歧去的应力值明显减小, 与正常值接近［8］。本报告中多采用双端固定桥修复, 个别采用单端固定桥修复。采用单端固定桥设计时余留牙根必须粗壮, 缺失部分的牙体尽量少修复或不修复, 以减小合力, 增加稳固性。双端固定桥要短, 余留牙根粗壮, 外形便于控制菌斑, 咬合要减少负荷和侧向接触, 用全冠作固位体, 桥体的设计要便于自洁, 组织面为改良鞍式, 外展隙要大。

3.4 修复后的维护 修复后的维护很重要, 主要是牙周的维护。

4 小结

对由于牙体、牙周疾病而无法保留完整牙冠的下颌磨牙,在经过完善的根管治疗、牙周治疗后, 进行牙分隔术及牙半切术, 利用保留的部分健康牙体做冠修复、固定桥修复是保持牙列完整、维持咬合关系、行使咀嚼功能的好方法。但制作中应注意适应证的选择, 掌握操作要点, 以提高成功率。本报告样本量不多, 选择的病例多为青壮年, 对老年病例缺乏观察与研究, 存在一定的不足, 有待进一步深入。

［1］ 徐莉, 曹采芳.截根术后临床疗效观察. 临床口腔医学杂志.1992(8):74-76.

［2］ 张晔缨, 袁志萍, 苏剑英, 等.老年人纵折牙的修复及疗效.解放军医学杂志.2002.27(7):635-636.

［3］ 袁志萍, 张晔缨, 李红梅, 等.牙齿半切术在磨牙保存治疗中的应用研究. 解放军医学杂志.2003.28(8):730-731.

［4］ 任铁冠.牙周病临床.武汉：湖北科学技术出版社.2002:242.

［5］ 龙欣, 郑洁, 果利, 等.应用牙半切术保留牙根裂临床研究.临床和实验医学杂志.2008, 7(2):125.

［6］ 刘治慧, 陈舜岳, 严齐会, 等.牙半切术联合固定修复下颌第二磨牙保留中的应用.口腔颌面修复学杂志.2011.12(6):342.

［7］ 马轩祥.口腔修复学.第5版.北京：人民卫生出版社.2003.168.

［8］ 周书敏.截根术牙半切术后不同修复设计的应力分析.中华口腔医学杂志.1999.34(1):42.

2014-09-02］

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.075

210017 南京市建邺区南湖社区卫生服务中心