呼吸科临床药师药学服务实践

曹莉 李丽

呼吸科临床药师药学服务实践

曹莉 李丽

探讨呼吸科临床药师开展药学服务的工作模式, 总结呼吸科临床药师的工作经历和体会 。呼吸科临床药师从抗菌药物管理、关注药物相互作用、不良反应等方面为医师临床用药提供帮助, 对患者进行用药宣教, 解决了部分用药问题, 对合理、安全使用药品起到积极作用。呼吸科临床药师要不断提高自身业务水平, 积极参与药学临床实践, 协助医生更好地为患者服务。

临床药师 ； 药学服务；呼吸科

医院药学的发展要求临床药师深入临床, 以患者为中心,协助医生开展合理用药工作, 为患者制定个体化给药方案。

1 关注抗菌药物治疗, 参与临床合理用药方案制定

患者, 女, 83岁, 患者4 d前无明显诱因突发高热 , 体温39.8℃ , 伴咳嗽、咳黄脓痰；血常规 ：白细胞(WBC)：13.75×109/L；中性粒细胞比率(NE):86.4%;降钙素原(PCT)：3.42 ng/ml, 因患者患有慢性肾功能不全, 临床药师建议选用肝肾双通道代谢药物头孢哌酮舒巴坦钠, 医生采纳给予注射剂1 g, q.8 h., i.v.gtt。考虑舒巴坦清除率较低, 且患者高龄肾功能差, 药师认为应适当调整头孢哌酮舒巴坦给药方案。医生担心减量后会影响治疗效果, 药师解释：肌酐清除率在16～30 ml/min之间的患者, 每12小时最大用量所含舒巴坦不可超过1 g；如肌酐清除率＜ 15 ml/min, 每12小时用量所含舒巴坦不可超过500 mg［1］。本院头孢哌酮舒巴坦注射液中头孢哌酮与舒巴坦为1：1, 根据现行剂量, 舒巴坦达到1.5 g/d。患者肌酐为336 μmol/L, 经计算内生肌酐清除率为10.48 ml/min,每12小时用量所含舒巴坦不可超过500 mg, 即头孢哌酮舒巴坦注射液剂量应为1 g, q.12 h., 所用剂量偏高。医生采纳, 2 d后患者体温逐渐降至正常, 1周后血常规、PCT基本恢复正常。临床药师应利用专业知识协助医生科学合理选择抗菌药物,制定个体化给药方案, 降低用药费用及患者经济负担, 避免不必要超规格、超剂量用药。

2 关注药物相互作用, 优化治疗方案, 降低不良事件发生率

患者, 女, 70岁, 以“反复咳嗽、咳痰伴胸闷、气短10年, 加重半月”为主诉入院, 临床诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心脏病合并冠心病、电解质紊乱、低钾血症、高血压。临床对症治疗, 给予呋塞米注射液利尿消肿,祖卡木颗粒与蜜炼川贝枇杷膏镇咳化痰。临床药师分析：祖卡木颗粒与蜜炼川贝枇杷膏中均含有甘草成分, 甘草的有效成分甘草皂苷可抑制11β-羟化类固醇脱氢酶的活性, 其在皮质醇转化为皮质酮的过程中如受到抑制, 未转化的皮质醇会激活肾脏的盐皮质激素受体, 导致过多的盐皮质激素产生,从而导致肾性失钾及低钾［2］。两药同时服用, 甘草成分叠加,诱发低血钾风险增大。该老年患者已诊断低钾血症, 且患者高血压, 长期服用氯沙坦钾氢氯噻嗪片, 使用利尿剂也会导致钾排出增多, 故针对该患者镇咳治疗选用祖卡木颗粒联合蜜炼川贝枇杷膏不合理, 建议改用不含甘草成分的镇咳药物。

导致低钾血症的主要原因为摄入钾不足；排出钾过多；细胞外钾向细胞内转移, 细胞外液水潴留。本院老年患者较多, 合并多种并发症；高血压、冠心病患者使用利尿剂及某些抗生素, 均可导致失钾。复方甘草片使用广泛、药物易得,许多镇咳药物中均含有甘草的成分, 中成药镇咳剂联用造成甘草成分叠加, 住院期间还要监控血钾, 出院之后不排除引起低钾血症潜在的巨大风险, 提醒医生重视含甘草制剂所致低钾血症。

3 关注药物不良反应, 及时调整治疗方案, 保障患者用药安全

患者, 男, 肺灌洗术后, 主诉“足跟疼痛”, 排除其他疾病, 临床药师分析该患者术后静脉滴注左氧氟沙星注射液引起的不良反应跟腱炎, 导致足跟疼痛, 建议医生停药, 改用其他非喹诺酮类抗菌药物。停药后, 患者疼痛逐渐缓解, 3 d后恢复正常。诊疗过程中, 发生药物不良反应不可避免。此时求临床药师要根据专业知识、临床用药经验结合药品说明书、专业书籍、相关文献资料对不良反应的发生、发展、转归做出专业的判断、合理的解释并提出适当的解决方案。在实际工作中切实为临床医师解决实际问题, 为患者提供安全有效的药学服务［3］。

4 加强患者用药教育, 指导患者合理用药

呼吸科很多患者使用吸入剂, 而能否正确地吸入关系到慢性呼吸道疾病有效控制的程度。临床药师以此为呼吸科宣教重点, 深入病房, 对初次使用吸入剂的患者, 详细讲解说明书, 结合吸入装置构造演示吸入动作, 指导吸入要领, 并发放印有吸入剂吸入步骤的宣传彩页, 确保患者或其陪护家属基本掌握吸入剂使用方法［4］。对既往使用的患者, 请其演示吸入方法, 纠正使用错误。提醒患者吸入剂使用注意事项,告知可能发生不良反应及相应处理措施, 提高患者依从性,保障用药安全有效。

呼吸科常用清热解毒、止咳平喘、化痰类中成药, 此类药物多为非处方药, 患者在药店可自行购买, 其中经常会出现部分成分相同。临床药师在宣教过程发现患者手中中成药具有相同成分, 相似功效, 提醒不要同时服用, 以防重复用药。通过与患者面对面交流, 向患者提供正确、安全的用药指导。

呼吸内科临床药师要切实深入临床, 加强与医、护、患的沟通, 提高自身业务水平, 尽其所能协助医生做到安全有效经济用药。

［1］ 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南.第2版.重庆:重庆出版社, 2009:51-53.

［2］ 张路, 吴庆军, 茅江峰.复方甘草片致低钾血症.药物不良反应杂志, 2013, 15(3):174-182.

［3］ 晏妮, 吴胜林, 王懿睿, 等.呼吸内科临床药师工作的切入点.中国医院药学杂志, 2012, 32(2):152-154.

［4］ 袁海玲, 杨煊, 周素琴.慢性气道疾病患者使用吸入剂用药教育实践.中国医院药学杂志, 2013, 33(22):1886-1888.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.147

830091 新疆维吾尔自治区职业病医院药剂科

2015-05-18］

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