急性白血病合并自发性颅内出血40例临床分析

张晓丽 王敏芳 许惠丽 吴剑涛 王战芳

急性白血病合并自发性颅内出血40例临床分析

张晓丽 王敏芳 许惠丽 吴剑涛 王战芳

目的 探讨急性白血病合并自发性颅内出血的原因及防治措施。方法 回顾性分析收治的急性白血病合并自发性颅内出血40例患者的临床资料, 对其出血原因进行分析。结果 32例出现头痛、恶心、呕吐, 随之出现一侧肢体活动障碍, 巴彬斯基征阳性, 不同程度的意识障碍, 昏迷；2例以精神行为异常为先兆症状；6例无颅内高压先兆症状, 以昏迷为首要表现, 排除低血糖。单一出血部位3例；2处及以上部位出血部位37例。1例经脱水降颅压、输血小板等治疗后意识清醒；34例24 h内死亡；5例24～48 h死亡。结论 急性白血病合并颅内出血后进展快、多部位出血、死亡率极高, 高白细胞、血小板减少、白血病类型是主要原因, 临床上应采取积极措施预防出血。

急性白血病；并发症；自发性颅内出血

颅内出血是急性白血病患者的严重并发症, 死亡率极高,是急性白血病的主要死亡原因之一［1］。为探讨颅内出血的原因, 降低急性白血病患者的死亡率, 本文回顾性分析本院2010年7月～2015年3月收治的急性白血病合并自发性颅内出血40例患者的临床资料, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年7月～2015年3月收治的急性白血病合并自发性颅内出血患者40例, 其中男18例,女22例, 年龄8～74岁, 中位年龄62岁。急性白血病初治患者10例, 复发30例。其中急性髓系白血病M2型8例, M3型4例, M4型5例, M5型10例, 急性淋巴细胞白血病13例。诊断标准按照《血液病诊断及疗效标准》。所有患者均有皮肤散在出血点或出血瘀斑；24例合并口腔黏膜或牙龈出血；35例患者合并感染, 其中上呼吸感染22例, 肺部感染8例,肛周、胃肠道等其他部位感染5例。

1.2 血常规检查 白细胞计数(WBC)＞100×109/L患者18例,WBC为50～100×109/L患者10例。血小板(PLT)＜20×109/L患者32例, PLT为20～50×109/L患者8例。5例患者肝功能异常, 丙氨酸氨基转移酶60～182 U/L。1例患者肾功能异常。4例患者凝血功能异常, 纤维蛋白原＜1.5 g/L。

1.3 方法

1.3.1 一般治疗措施 患者入院后查血常规及凝血功能, 若血小板减少, 应用酚磺乙胺针及白眉蛇毒血凝酶针等药物止血治疗, 输注机采血小板预防出血。若患者凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(APTT) 延长, 纤维蛋白原＜1.0 g/L,输冰冻血浆或冷沉淀补充凝血因子或纤维蛋白原。纤维蛋白原1.0～1.5 g/L时酌情输注冷沉淀。合并感染时抗感染治疗。

1.3.2 特殊治疗 患者入院后行骨穿检查诊断明确, 急性髓系白血病患者若白细胞增高＞50×109/L, 给予羟基脲片降白细胞后行化疗；高白细胞急性淋巴细胞白血病患者给予糖皮质激素试验治疗后化疗。患者出现神经系统症状时行头颅CT检查, 发现出血灶时给予甘露醇脱水降颅内压、止血、对症治疗。

1.4 观察指标 观察患者的神经系统症状、出血部位及生存时间。

2 结果

2.1 神经系统症状 32例患者出现头痛、恶心、呕吐, 随之出现一侧肢体活动障碍, 巴彬斯基征阳性, 不同程度的意识障碍, 昏迷；2例患者以精神行为异常为先兆症状；6例患者无颅内高压先兆症状, 以昏迷为首要表现, 排除低血糖。

2.2 出血部位 颅内出血部位脑室、脑叶、基底节区、蛛网膜下腔常见, 硬脑膜、小脑、脑干等部位也有。其中单一出血部位3例, 2处及以上部位出血部位37例；中线移位者32例。

2.3 生存时间 发现患者颅内出血后仅1例9岁急性淋巴细胞白血病患儿经脱水降颅压、输血小板等治疗后意识清醒,但一侧肢体肌力3～4级；34例患者24 h内死亡；5例患者24～48 h死亡。

3 讨论

急性白血病患者起病时因血小板减少, 甚至凝血功能异常, 易出现出血症状, 有40%～70%的患者伴出血倾向。皮肤出血点、紫癜、瘀斑, 齿龈出血最常见, 严重者出现血尿、消化道出血、颅内出血［2,3］。而颅内出血是最严重的出血并发症。研究发现急性髓细胞性白血病(AML)有出血倾向(58%)者明显多于急性淋巴细胞性白血病(ALL)者(42%)。急性白血病死于出血者占62.24%, 其中87%为颅内出血［4］。

急性白血病出血的机制：①血小板减少或功能异常, 初治或复发急性白血病患者绝大多数出现血小板数量减少,部分出现血小板的粘附、聚集和释放功能异常。当血小板＜20×109/L时, 有发生颅内出血的可能；＜5×109/L时常引起致命性出血倾向。因血小板功能障碍并非是急性白血病出血的主要原因, 如血小板在20×109/L以上有严重出血常提示有其他机制参与出血。②高白细胞：由于白血病细胞浸润、感染内毒素以及大量化疗所引起。大量白血病细胞在脑微循环内淤滞、聚集、压迫或浸润血管壁, 引起脑组织缺血缺氧,引起血管内皮损失；白血病细胞也可侵蚀所在区域小血管壁,导致血管破裂出血。AML中尤其是M4、M5易发生高白细胞而具有颅内出血的高发生率。③凝血障碍：最常见类型为弥散性血管内凝血(DIC), 因化疗后异常早幼粒细胞颗粒中促凝物质释放, 早幼粒细胞白血病DIC发生率高。肝损伤时凝血因子合成障碍。④抗凝物质增多：急性白血病患者肝素或肝素类物质增多, 发生率10%～15%。⑤细菌感染：感染时机体释放有抗凝作用的多糖体, 感染引起的缺氧、酸中毒、内毒素导致血管内皮损失可发生出血, 故感染可使出血加重。有研究报导, 白细胞计数和血小板水平与颅内出血发生率密切相关, 颅内出血的危险性随着WBC的增加而增加, 随PLT的增加而减少。

本研究40例患者中, 所有患者均存在血小板减少, 80%患者PLT＜20×109/L, 70%患者WBC＞50×109/L, 80%患者以颅内压增高为主要症状, 颅内多部位出血占92.5%, 85.0%患者24 h内死亡, 出血患者中无一例为骨髓完全缓解期。其中急性髓系白血病患者占67.5%, 急性淋巴细胞白血病占32.5%。因此, 重度血小板减少或合并感染、高白细胞血症或合并血小板减少、凝血功能异常甚至DIC、白血病未缓解、肝损伤等是颅内出血的原因；急性白血病患者颅内出血多部位常见, 较快出现意识障碍、脑疝形成, 死亡率极高, 预后差。

急性白血病患者在并发颅内出血后, 进展较快, 迅速出现脑疝、昏迷［5］。但是患者因血小板减少, 或凝血异常, 颅内多部位出血, 未行外科手术治疗。国外有报道用外科手术成功抢救急性白血病颅内出血病例。国内以保守治疗为主,有抢救成功的病例报导, 本院虽然1例患儿经积极救治脱离危险, 但存在脑出血后遗症。

如何减少急性白血病患者颅内出血风险, 有以下建议：对于初治或复发患者, 患者有皮肤黏膜出血症状时需给予止血药物应用, 头颈部出血时需警惕颅内出血, 血小板＜20×109/L时积极输注机采血小板预防出血, 高白细胞白血病患者, 应用羟基脲降白血病, 即使血小板＞20×109/L, 也需输血小板预防出血。合并感染时积极抗感染治疗。患者有皮肤黏膜出血症状时查凝血功能, 若出现异常, 输新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等补充缺乏凝血因子。另外, 红细胞在止血过程中的作用已得到证实, 血小板减少合并重度贫血的患者输注红细胞可能改善血流动力学并释放二磷酸腺苷, 使止血功能提高。

［1］ 张之南, 沈悌.血液病诊断及疗效标准.第3版.北京: 科学出版社, 2007:131-133.

［2］ 吴德沛.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社, 2013:580.

［3］ 叶任高, 陆再英.内科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2000:674-676.

［4］ 周静, 羊裔明, 刘霆, 等.急性白血病161例颅内出血相关因素分析.临床荟萃, 2005, 2(20):187-188.

［5］ 王睿, 景本年, 秦秀燕.抢救成功一例急性白血病颅内出血.贵阳医学院报, 2001, 26(1):93.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.034

467000 平顶山市第一人民医院

张晓丽

2015-07-07］